董 洪，于文慧

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液凈化中心，天津 300211）

近年來，終末期腎臟?。‥SRD）患者的殘余腎功能（RRF）水平受到國內(nèi)外許多學者的關(guān)注[1]，在針對腹膜透析患者的研究中發(fā)現(xiàn)，RRF對其營養(yǎng)狀況、透析充分性、生活質(zhì)量、死亡率都有顯著的影響[2-3]，血液透析患者往往可以通過加大透析劑量來保證毒素和水的清除，似乎較少依賴RRF。近期有國外學者報道RRF對血液透析患者也具有重要的意義[4]，但RRF與維持性血液透析（MHD）患者的生活質(zhì)量是否存在相關(guān)性國內(nèi)少有報道。本研究使用腎臟疾病特異性調(diào)查表（kidney disease questionnaire，KDQ）[5]，了解76名MHD患者的生活質(zhì)量并測定其各項血清標志物，使用血清Cystatin C濃度估算腎小球濾過率（eGFR）并結(jié)合患者24 h尿量，分析和探討RRF與血液透析患者生活質(zhì)量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例來源于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液凈化中心MHD患者，入選病例2周內(nèi)未接受過血液透析濾過（HDF）治療，病情穩(wěn)定，神智清醒，無急性、嚴重并發(fā)癥，無器質(zhì)性心臟疾病。全部患者使用費森尤斯4008s透析機，透析器膜面積1.3~1.7m2，碳酸氫鹽透析液，透析頻率1~4次/周，每次時間2~4 h。研究時間為2008年3月~2009年2月。

1.2 方法

1.2.1 RRF指標

1.2.1.1 基于血清Cystatin C濃度估算的eGFR：留取血液透析患者每次透析前的血清標本，置于-20℃冰箱保存，一次性將取得的標本采用散射比濁法在BNProsPec全自動特定蛋白生化儀上測定Cystatin C的濃度，并通過以下公式估算出eGFR：

1.2.1.2 尿量：根據(jù)24 h尿量將患者分為有RRF組（尿量≥200ml/24h）：n=29；無RRF組（尿量<200ml/24h）：n=47。

1.2.2 血清標志物測定 全自動生化分析儀測定患者透析前血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hgb），免疫化學發(fā)光法測定血清甲狀旁腺激素（PTH），均由我院檢驗科完成。

1.2.3 記錄患者一般狀況 記錄入選病例近3個月透析中失衡綜合征及心血管事件發(fā)生史，以及血壓控制情況，平時血壓＞140/90或＜90/60為血壓異常。

1.2.4 KDQ問卷 專門針對血透患者設(shè)計的生活質(zhì)量問卷，包括：軀體（PSD）、疲勞（FD1）、抑郁（DD）、與他人關(guān)系(ROD)、挫折（FD2）5個方面共26個問題，每題7個選項，得分1~7分不等，總分182分。對入選病例發(fā)放問卷共計87份，以知情自愿原則，由患者本人填寫或者本人口述家屬代寫。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.5軟件包進行處理?；颊咭话闱闆r和臨床資料采用獨立樣本t檢驗及χ2檢驗分析其差異性。eGFR與血清標志物及KDQ各項得分間采用Pearson相關(guān)分析法分析各組數(shù)據(jù)相關(guān)性。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 收回有效問卷76份；男性43例（占56.58%），女性33例（占43.42%）。病因構(gòu)成比為慢性腎炎32例（占42.11%）、糖尿病腎病16例(占21.05%)、腎動脈硬化3例（占3.95%）、多囊腎10例（占13.16%）、其它15例（占19.74%）。兩組資料比較得出無RRF組患者透析齡、透析頻率、IDWG%均高于有 RRF組（P=0.0012，P=0.003 1，P<0.001）。兩組患者在年齡、醫(yī)保待遇以及病因構(gòu)成比上無差異，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 平時血壓控制及透析中急性并發(fā)癥發(fā)生情況

有RRF組患者血壓異常、失衡綜合征及心血管事件發(fā)生率明顯低于無RRF組，見表2。

2.3 血清Cystatin C濃度與eGFR 測得患者血清Cystatin C 濃度為(5.79±0.75)mg/L，由Cystatin C 估算的eGFR為（4.56±0.51）ml/（min·1.73m2）。

表2 兩組患者最近3個月血壓控制及失衡綜合征、心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 患者eGFR與血清標志物及生活質(zhì)量各項評分的相關(guān)性 見表3。

表3 患者eGFR與血清標志物，生活質(zhì)量評分相關(guān)系數(shù)（r s）

3 討論

RRF是指腎臟毀損后健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能。在透析之初，患者或多或少都還有一定的RRF，然而由于多種因素的共同作用，隨著透析時間的延長，RRF會不可抗拒地喪失，治療12個月后，可降低66.4%，尤以開始前3個月降低最為明顯,約下降45.2%[7]。本研究中，兩組患者在性別、年齡、病因及醫(yī)保待遇方面無差異，而有RRF組較無RRF組透析齡短，也提示了RRF的逐漸丟失。近年來RRF對ESRD病人透析治療的影響受到關(guān)注，然而這些研究多數(shù)是針對腹膜透析患者,由于準確測定RRF有一定困難，加之MHD患者RRF丟失較腹膜透析患者更快，且往往可以依賴增大透析膜面積，改進透析方法，加大血流量和透析液流量，延長透析時間，增加透析頻率等來保證毒素和水的清除，RRF常被忽視。事實上RRF不僅有利于水、鈉離子、氫離子、鉀離子的排泄，還有利于中分子毒素的清除及內(nèi)源性EPO和活性維生素D的合成，與MHD患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量密切相關(guān)。

3.1 RRF測定標準 現(xiàn)臨床多采用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來測定RRF，但需要收集24 h尿液，患者依從性較差，很難得到其準確值。K/DOQI指南提出單獨血Cr不能用于評價腎功能，而且MHD病人血清Cr值受透析影響常處于波動狀態(tài)，使得基于血Cr估算eGFR的Cock-croft-Gault和MDRD系列方程不適用于透析病人，國外有學者研究結(jié)果顯示，對于透析病人，MDRD方程高估了GFR值[8]。Cystatin C是非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，分子量13 260，由有核細胞恒定、持續(xù)的表達，不受炎癥、性別、年齡、肌肉量以及常規(guī)血透的影響，Heok等[6]提出血清Cystatin C濃度可以準確反映血透患者RRF。國內(nèi)也有研究顯示，在24 h尿標本難于準確收集的情況下，Cystatin C比Ccr準確、簡便，更適合血透患者RRF的估算[9]。本文應(yīng)用單次血清Cystatin C濃度來估算患者eGFR。所得估計值與患者血清Cr、BUN存在良好的相關(guān)性。Moist[10]計算了MHD患者尿量與菊芬清除率的相關(guān)性，結(jié)果相關(guān)系數(shù)r達到0.71。根據(jù)尿量可以粗略估算血透患者的RRF。因此我們采用基于血清Cystatin C濃度估算的eGFR與患者24 h尿量兩種方法分析MHD患者的RRF與臨床指標、血清標志物及生活質(zhì)量評分的關(guān)系。

3.2 RRF的作用 Termorshuizen等[11]研究指出，MHD患者每增加一個單位的Kt/V,可降低66%的死亡危險度，而且通過提高患者透析劑量并不能降低死亡率。說明RRF對溶質(zhì)清除率較透析清除對死亡率有更大影響。在本研究中，無RRF組在透析頻率、IDWG%、透析中失衡綜合征和心血管事件發(fā)生率上都顯著高于有RRF組。超濾量過多和超濾過快是引起失衡和低血壓的重要原因，RRF能減少透析次數(shù)和透析間期的水負荷，有利于嚴格控制超濾量，從而減少過度超濾對心腦血管的損害和透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外RRF能增加氫離子和鉀離子的排出，預(yù)防高鉀血癥，避免酸中毒和透析中嚴重心律失常的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。近年研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)血液透析難以清除的低分子蛋白（如β2-M、α1-M等）及中分子物質(zhì)（如PTH）與透析病人的某些遠期合并癥有關(guān)。其中，過高的PTH可以促進破骨細胞活力，產(chǎn)生纖維性骨炎，過多的骨鈣被動員出外后，一方面加重透析病人的慢性骨營養(yǎng)不良，誘發(fā)病理性骨折，另一方面在全身軟組織形成轉(zhuǎn)移性鈣化，引起頑固性皮膚瘙癢及潰瘍，反復發(fā)作的結(jié)膜和角膜炎，心臟傳導阻滯，肌炎等，成為患者產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因之一。而發(fā)生在腎小管上皮細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移性鈣化則是腎臟損害不斷加重的直接根源。本研究中患者血清PTH水平與eGFR負相關(guān)。分析其原因，其實RRF不但能有效清除PTH,更能減少其產(chǎn)生。理論上認為只要有RRF的存在即可產(chǎn)生一定量的活性維生素D3，而它可以增加小腸對鈣磷的吸收、促進腎小管對磷的重吸收和骨鈣的動員使血鈣升高，降低PTH水平，從而減輕尿毒癥癥狀，提高生活質(zhì)量。此外，有報道已經(jīng)證實RRF是MHD患者營養(yǎng)狀況的重要影響因素[12]，而營養(yǎng)不良是導致患者多種并發(fā)癥并威脅患者長期生存的常見問題，本研究中，MHD患者eGFR與血清Alb顯著正相關(guān)。RRF可以改善患者酸中毒狀況，從而減少可促進食欲的支鏈氨基酸的分解。另外，殘余腎臟對溶質(zhì)及水的清除使有RRF的患者透析間期血容量和血鉀、血磷得到較好控制,從而減少飲食控制的必要性,有助于改善生活質(zhì)量,增加蛋白質(zhì)和能量的攝入。研究中我們還發(fā)現(xiàn)有RRF組患者的平時血壓控制情況要好于無RRF組，Tsuang等[13]也報道了透析患者的RRF即使處于較低水平，對于血壓的控制也具有重要意義?；颊唧w內(nèi)殘存的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和前列腺素E2、前列腺素A2共同作用，調(diào)節(jié)血壓，使其趨于平穩(wěn)，無RRF患者常因水負荷過重導致血壓升高，而降壓藥物常不能起到理想的降壓效果。在本次研究中，Hgb與eGFR相關(guān)系數(shù)僅為0.387，這與近年來我透析中心定期監(jiān)測貧血各項指標，科學、廣泛、規(guī)律使用重組促紅細胞生成素（rHu-Epo）、鐵劑、維生素B12及葉酸有關(guān)。

3.3 RRF與患者生活質(zhì)量評估 KDQ量表是專門針對血液透析患者設(shè)計的生活質(zhì)量問卷，從5個方面評價MHD患者近2周的生活質(zhì)量，問題設(shè)計針對性、特異性強，提問簡單易理解，且數(shù)目相對較少，依從性好，使用起來很切合國內(nèi)的MHD患者。目前國內(nèi)研究較少使用該問卷，黃小妹等[14]對其進行翻譯并首次使用，王穎等[15]對其可信度進行了分析，與國際上普遍認可用于臨床的SF-36量表測量結(jié)果表現(xiàn)出一致性。我們分析了RRF與MHD患者生活質(zhì)量評估得分的相關(guān)性，結(jié)果顯示eGFR與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與總分相關(guān)系數(shù)達到0.797。另外，RRF與患者生理狀態(tài)存在相關(guān)性[與PSD（r=0.3）和FD1（r=0.307）]，而RRF對患者心理感覺的影響更大，eGFR與DD相關(guān)系數(shù)為0.689，與FD2相關(guān)系數(shù)為0.773，與ROD相關(guān)系數(shù)為0.559。提示RRF有助于患者建立自我認同感，參與更多的社會活動，從而樹立面對生活和戰(zhàn)勝病魔的信心。

本研究結(jié)果提示，RRF是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素，與其心理生理狀況密切相關(guān)，檢測和保護RRF對改善血透患者生活質(zhì)量具有重要意義。我們分析血透患者RRF下降原因，總結(jié)出保護患者RRF可從以下幾點入手：（1）處理好干體重和RRF之間的關(guān)系；避免過度超濾。（2）選擇生物相容性好的透析膜以及超純透析液。（3）有效控制血壓、血脂。（4）糾正鈣磷代謝紊亂，積極治療甲狀旁腺功能亢進。（5）避免應(yīng)用腎毒性藥物。

[1]Perl J,Bargman JM.The importance of residualkidney function for patientson dialysis[J].Am JKidney Dis,2009,53(6):1068

[2]Termorshuizen F,Korevaar JC,Dekker FW,et al.The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life:an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis(NECOSAD)-2[J].Am JKidney Dis,2003,41(6):1293

[3]Liao CT,Chen YM,Shiao CC,etal.Rateofdecline of residual renal function is associated with all-causemortality and technique failure in patients on long-term peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(9):2909

[4]Guzzo I,Mancini E,Wafo SK,etal.Residual renal function and nu trition in youngpatientson chronic hemodialysis[J].PediatrNephrol,2009,24(7):1391

[5]Laupacis A,Muirhead N,Keown P,etal.A disease-specific questionnaire forassessingquality of life in patientson hemodialysis[J].Nephron,1992,60(3):302

[6]Hoek FJ,Korevaar JC,Dekker FW,et a1.Estimation of residual glomerular filtration rate in dialysis patients from the plasma Cystatin C level[J].NephrolDial Transplant,2007,22(6):1633

[7]郭云珊，袁偉杰，劉明媛，等.1,25(OH)2D3抑制甲狀旁腺激素對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響 [J].中國血液凈化,2005,4(8):420

[8]Merkus MP,Jager KJ,Dekker FW,et a1.Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis：results of the netharlanda cooperative study on adequacy of dialysis (NECOSAD)[J].NephrolDial Transplant,1999,14(5):1163

[9]李輝，陳紅，鐘愛民.Cystatin C與血肌酐在估算透析患者殘余腎功能中的比較研究[J].江西醫(yī)學院學報,2009,49(6):52

[10]Moist LM,Port FK,Orzol SM,etal.Predictorsof lossof residual renal function amongnew dialysispatients[J].Am Soc Nephrol,2000,11(3):556

[11]Termorshuizen F,Dekker FW,van Manen JG,etal.Relative contribution of residual renal function and differentmeasures of adequacy to survival in hemodialysis patients:an analysis of the NetherlandsCooperative Study on the Adequacy ofDialysis(NECOSAD)-2[J].JAm Soc Nephrol,2004,15(4):1061

[12]Suda T,Hiroshige K,Ohta T,et al.The contribution of residual renal function tooverallnutritionalstatus in chronic hemodialysispatients[J].NephrolDial Transplant,2000,15(3):396

[13]Tsuang DW,Skol AD,Faraone SV,et al.Examination of genetic linkage of chromosome15 to schizophrenia in a large Veterans Affairs Cooperative Study sample[J].Am JMed Genet,2001,105(8):662

[14]黃小妹，張英，張黎民，等.武漢地區(qū)維持性血液透析患者生活質(zhì)量及影響因素[J].中華腎臟病雜志,2005，21（2）:88

[15]王穎，林可可.應(yīng)用KDQ量表測量維持性血液透析患者生活質(zhì)量的信度與效度的分析[J].中國血液凈化，2008,7（10）:549