李繼東 劉漢東 李元柱

國外早有報道,重型顱腦損傷如發(fā)生在 70歲以上的人群中,病死率非常高[1],這樣的患者大約 1/3能夠得到生存以致順利出院[2]。經(jīng)過長期隨訪觀察,在這個年齡組的重型腦外傷患者中徹底恢復神經(jīng)功能,顯然是不可能的[3]。由于家屬不重視,對老年患者治療不積極造成的不良預(yù)后,不在我們研究之列。當前應(yīng)當加強老齡腦組織在神經(jīng)生物學方面的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年 1月至 2008年 6月在我院接受治療的顱腦損傷患者中,我們選擇 45例年齡≥70歲并且接受手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者為老年組,對同期的 186例年齡在 20～40歲之間的重型顱腦損傷的年輕患者對照組進行了對比研究,這些患者也都得到手術(shù)治療,對他們的臨床資料也進行了詳細記錄?；颊叩哪挲g是通過本人身份證或戶口本進行確定的。排除年齡不能確定的老年患者。

1.2 方法 對患者原有的疾病史、致傷原因、傷后意識、受傷至就診的時間及入院時神經(jīng)系統(tǒng)情況都做了詳細記錄。重型顱腦損傷的概念,我們是依據(jù)格拉斯哥昏迷計分法(GCS 3～8分)[4]進行確定的。這 45例患者都沒有復雜、嚴重的其他病史,入院后均立刻進行了頭顱 CT檢查,并且行急癥手術(shù)治療,手術(shù)很順利,術(shù)后根據(jù)需要對患者進行了氣管切開。術(shù)后對每個患者都復查了頭顱 CT,以觀察手術(shù)后顱內(nèi)情況及血腫清除滿意度。對生存者進行了最少 6個月的隨訪,我們根據(jù)格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)對他們進行了評估,GOS 4和GOS 5被評定為滿意的預(yù)后[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組 平均年齡 72.4歲,男女比例 34：11,交通事故是顱腦損傷主要原因,占據(jù) 24例(53.3%),硬膜下血腫 22例(48.9%),腦挫傷 27例(60%),這兩種情況是最常見的 CT表現(xiàn),并且符合手術(shù)指征。在這組患者中,經(jīng)過 6個月以上的隨訪,死亡 20例(44.4%),沒有 1例恢復良好(GOS 5),見表 1。

表 1 老年組相關(guān)臨床資料n=45,例

2.2 對照組 平均年齡 31.5歲,男女比例 137：49,交通事故仍然是創(chuàng)傷的主要原因,占據(jù)102例(54.8%),從頭顱 CT表現(xiàn)看,硬膜下血腫 65例(34.9%),腦挫傷 83例(44.6%),顯然這兩種CT表現(xiàn)的比率比老年組更低一些,死亡 34例(18.2%),預(yù)后良好者(GOS 5)86例(46.2%)。見表 2。

表2 對照組相關(guān)臨床資料 n=186,例

2.3 2組比較,重型顱腦損傷患者的手術(shù)預(yù)后明顯受年齡因素的影響(P＜0.01)。

3 討論

早在 1979年,Teasdale等[6]就曾報道,老年人顱腦損傷后預(yù)后不良。我們經(jīng)過對比研究后,也證實這些老年患者預(yù)后差,并且死亡率隨著年齡增長顯著增加。在老年組患者中,硬膜下血腫和腦挫傷占據(jù)主導[7]。通?；颊呷朐汉?我們需要快速運送患者,盡快行頭顱CT檢查,并急癥行手術(shù)清除血腫。

我們所選擇的 2組患者,從家屬的配合上都是積極的,沒有差異。從醫(yī)生的治療態(tài)度上,也不考慮患者的年齡因素。經(jīng)過長達 6個月以上的隨訪,偶然也有老年患者功能預(yù)后良好的報道[8]。手術(shù)清除老年人創(chuàng)傷后顱內(nèi)血腫,效果不滿意,尤其是 GCS評分差的患者[9]。

有以下多種因素可能支持老年患者預(yù)后不良：(1)老年患者顱內(nèi)血腫量容易增多;(2)創(chuàng)傷病史不明確,導致 CT檢查延遲,以致延誤診斷[10];(3)老年人多合并其它疾病如高血壓、糖尿病、心臟病等,也可以影響病情好轉(zhuǎn)[11];(4)老年人腦組織對缺血、缺氧可能更敏感[12];(5)老齡腦組織可能對臨床治療如手術(shù),用藥等方面反應(yīng)不敏感。我們經(jīng)過臨床實踐證實有 17例(37.8%)患者,手術(shù)后病情沒有任何好轉(zhuǎn),另有 8例(17.8%)術(shù)后生命體征平穩(wěn)的患者也發(fā)生了不明原因的病情惡化。

1 Pentland B,Jones PA,Roy CW,et al.Head injury in the elderly.Age Ageing,1986,15：193-202.

2 Ross AM,Pitts LH,Lobayashi S.Prognosticators of outcome after major head injury in the elderly.JNeurosurg Nurs,1992,24：88-93.

3 Kilaru S,Garb J,Emhoff T,et al.Long-term functional status and mortality of elderly patientswith severe closed head injuries.JTrauma,1996,41：957-963.

4 王忠誠主編.神經(jīng)外科學.第 1版.武漢：湖北科學技術(shù)出版社,1999.284.

5 Jennet B,Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage.Lancet,1975,1：480-484.

6 Teasdale G,Skene A,Parker L,et al.Age and outcome of severe head injury.Acta Neurochir(Wien),1979,28：140-143.

7 Pennings JL,Bachulis BL,Simons CT,et al.Survival after Severe brain injury in the aged.Arch Surg 1993,128：787-794.

8 Mosenthal AC,Livingston DH,Lavery,RF,et al.The effect of age on functional outcome in m ild traumatic brain injury：6-month report of a prospectivemulticenter trial.JTrauma,2004,56：1042-1048.

9 Jam joom A,Nelson R,Stranjalis G,et al.Outcome following surgical evacuation of traumatic in tracranial haematomas in the elderly.Br J Neurosurg,1992,6：27-32.

10 Howard MA,Gross AS,Dacey RG,et al.Acute subdural haematomas：an age-dependent clinical entity.JNeurosurg,1989,71：858-863.

11 Ushewokunze S,Nannapaneni R,Gregson BA,et al.Elderly patients with severe head injury in coma from the outset-hasanything changed?Br JNeurosurg,2004,18：604-607.