李帆 朱素英

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨性損傷,為滿足臨床早期治療和及時(shí)的司法鑒定需要,對(duì)肋骨骨折的診斷顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)照性分析 30例胸部外傷患者的影像學(xué)表現(xiàn)及檢查結(jié)果,探討多層螺旋 CT三維成像技術(shù)在肋骨骨折診斷及骨折定位中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集石家莊市第一醫(yī)院 2008年 1月至 2009年 6月有明顯胸部外傷史病例 30例,其中男 19例,女 11例;年齡 18～75歲,平均年齡 43歲;致傷原因?yàn)檐?chē)禍、高空墜落、地震災(zāi)害、跌倒、擊打、劇烈咳嗽及銳器刺傷等。所有病例均提前攝取 X線(后前位及斜位)平片,包括平片已經(jīng)證實(shí)肋骨骨折但需明確骨折程度及合并癥,以及臨床高度懷疑肋骨骨折但X線未見(jiàn)確切骨折征象建議行肋骨薄層掃描,三維肋骨成像以進(jìn)一步明確診斷者。臨床表現(xiàn)以胸部疼痛,呼吸受限為主。

1.2 檢查方法 采用Siemens Sensation 4螺旋 CT掃描裝置,患者仰臥,雙臂上舉過(guò)頭(肩部或上肢骨折者可自然放于身體兩側(cè)),掃描定位片,以肩峰為基線向下掃描至肋弓下緣,掃描參數(shù) 120 kV,160mAs,SLICE 2.5mm,間隔 3.0mm,在 RECON模式下進(jìn)行兩次重建,一次采用 Kernel H 20,另一次采用 Kernel H 50,分別進(jìn)行軟組織和骨結(jié)構(gòu)觀察。

1.3 圖像后處理技術(shù) 第 1步：在 3D模式下,將 Kernel H 20圖像調(diào)入,以矢狀面圖像為操作平面,進(jìn)行 1mm重疊重建,保存數(shù)據(jù)。第 2步：在BROWSER中將 MPR Range數(shù)據(jù)調(diào)入 3D,做 SSD圖像后處理,小心剔除不相關(guān)組織。第 3步：在 Viewing界面調(diào)入 Kernel H 50圖像,采用骨窗觀察,確定骨折所在層面標(biāo)識(shí)及層面重要參考組織,這將是三維定位時(shí)圖像參考依據(jù)(圖 1)。第 4步：將 H 20圖像調(diào)入 3D模式,以橫斷面 MPR骨窗圖像為骨折依據(jù),將該平面矢、冠狀位軸線中心固定在骨折處(圖 2)觀察其在矢、冠狀位 SSD圖像中所在肋骨的序數(shù)及位置(前肋、后肋、肋腋部)、骨折斷端錯(cuò)位程度,依次進(jìn)行所有橫斷面圖像中骨折位置的三維定位(圖 3)。

圖 1 橫斷面示左前肋骨折

圖2 將十字光標(biāo)置于骨折處

對(duì)于可疑的細(xì)小骨折(單純內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起),需要使用曲面重組(Curve)技術(shù),沿 SSD圖像中肋骨走行劃線進(jìn)行整根肋骨形態(tài)學(xué)觀察(圖 4、圖 5)。

圖 3 SSD圖像中十字光標(biāo)對(duì)應(yīng)第六前肋

圖4 在 SSD圖像中沿肋骨劃線

2 結(jié)果

骨折由 CT室 2名醫(yī)師采用盲法確認(rèn),意見(jiàn)一致者診斷成立。30例患者共檢出 156處肋骨骨折,X線平片共檢出骨折121處,檢出率 77%(121/156)。7例 X線報(bào)告未見(jiàn)明顯骨折征象,CT證實(shí)骨折 16處;3例X線報(bào)告肋骨骨折,CT檢查未見(jiàn)骨折征象。156處骨折中,前肋骨折 58處,后肋骨折 43處,肋腋弓處骨折 55處。

圖 5 Curve劃出的 MPR圖像顯示整根肋骨走形見(jiàn)到內(nèi)緣皮質(zhì)的斷裂

3 討論

3.1 肋骨的解剖與損傷機(jī)制 12對(duì)肋骨與胸骨及 12個(gè)胸椎共同構(gòu)成了胸廓。肋骨呈后高前低傾斜位,連接胸骨和胸椎之間。本組病例中地震災(zāi)害 4例共發(fā)生后肋完全性骨折 23處,并伴有嚴(yán)重的肺挫裂傷和胸腔積液,由于第 2到第 7后肋區(qū)被肩胛骨體部覆蓋,骨折斷端錯(cuò)位較輕。前肋借軟骨連接于胸骨,軟骨具有彈性,外力作用于胸廓時(shí)能夠起到一定的緩沖作用。不完全性骨折更多見(jiàn)于前肋及腋肋處,但前肋的完全性骨折往往斷端錯(cuò)位較重。

3.2 X線平片漏診原因分析 常規(guī)肋骨平片能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肋骨骨折,但對(duì)于骨折輕微,僅有單純一側(cè)皮質(zhì)斷裂、輕微凹陷或隆起診斷非常困難;由于肋骨解剖學(xué)形態(tài)特征及組織結(jié)構(gòu)重疊的影響,心影后及腋中線兩側(cè)由于心臟的遮蓋及X線投影方向的局限性骨折也較難判斷,上部肋骨第 2～7肋由于肩胛骨的覆蓋使骨折不易清晰顯示,下部肋骨當(dāng)有胸腔積液和肺挫裂時(shí)顯示骨折也難以判斷,尤其對(duì)于小的撕脫骨折診斷更難。

3.3 多層螺旋CT三維成像技術(shù)在肋骨骨折診斷方面的優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用多層螺旋 CT診斷肋骨折已見(jiàn)報(bào)道。多層螺旋 CT具有連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集、掃描速度快、圖像分辨率高、重建速度快等特點(diǎn),掃描層厚薄,密度分辨率高使得 CT沒(méi)有影像重疊的干擾,骨折易于顯示。CT的圖像后處理技術(shù),能夠進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn),任意層厚重組,能夠獲取興趣區(qū)的不同平面、不同角度的二維和三維重組圖象[1],在一定程度上彌補(bǔ)了 CT不能按任意角度掃描的缺憾。基于 CT橫斷面圖像診斷肋骨骨折的準(zhǔn)確度為 86.4%～94.9%[2],以往報(bào)道稱對(duì)于肋骨的精確定位及肋骨骨折形態(tài)的直觀顯示有一定局限性,本組病例運(yùn)用原始容積數(shù)據(jù)薄層(0.8mm)重建生成 SSD圖像,能夠立體顯示整個(gè)胸廓全貌,骨折程度及斷端錯(cuò)位情況獲得仿生學(xué)效果。在 MIP模式下找到骨折處,將十字光標(biāo)置于骨折位置,同時(shí)找出對(duì)應(yīng)于SSD圖像中十字光標(biāo)處的肋骨序數(shù),從而做出精確的骨折定位(前、后及肋腋處),為臨床提供詳細(xì)的診斷信息及治療依據(jù)。對(duì)于橫斷面顯示困難的細(xì)小骨折需要運(yùn)用曲面重組技術(shù),盡量沿 SSD圖像中興趣肋骨的走行從肋椎關(guān)節(jié)平滑地勾畫(huà)到胸肋關(guān)節(jié),將斷續(xù)的斷面圖像完整的重組在一幅畫(huà)面上,顯示出整根肋骨及肋軟骨全貌,對(duì)微細(xì)骨折的觀察更容易,更直觀。應(yīng)用多層螺旋 CT的優(yōu)勢(shì)還在于檢查肋骨骨折的同時(shí),對(duì)縱隔、肺組織、胸壁、胸椎及胸骨等損傷情況能一并觀察。

本組病例研究不足之處在于所采用機(jī)型為低檔螺旋 CT機(jī),尚不能達(dá)到 X、Y、Z軸的各相同性,縱向分辨率差,只能靠重疊重建彌補(bǔ),造成圖像后處理需要時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)時(shí),且患者接受的輻射劑量、檢查費(fèi)用相對(duì)于X線平片較高。

盡管如此,胸部外傷中肋骨骨折平片難以顯示并有司法鑒定需要的,且臨床需要明確診斷的,多層螺旋CT的圖像后處理技術(shù)在診斷骨折及定位上會(huì)隨著高端CT產(chǎn)品的普及越來(lái)越顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),成為CR(DR)檢查的重要補(bǔ)充手段。

1 吳茂鑄,應(yīng)琦,蔡衛(wèi)東,等.多層螺旋 CT三維成像在肋軟骨骨折診斷中的應(yīng)用.放射學(xué)實(shí)踐,2006,21：1257-1259.

2 王淑麗,王林森,孫鼎元,等.多層螺旋 CT在肋骨微細(xì)骨折診斷中的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志,2005,39：1289-1292.