宋月輕 龐義存 王健 王璟

近十年來,隨著微創(chuàng)觀念普及和深入,以及經(jīng)陰道手術(shù)技術(shù)的提高和成熟,傳統(tǒng)陰式手術(shù)的手術(shù)指征明顯拓寬,使得幾乎所有因婦科良性病變需要行子宮、附件的手術(shù)均可經(jīng)陰道完成。我們對 22例卵巢良性囊腫進行了陰式卵巢囊腫剝除術(shù),將資料進行回顧性分析,并與腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)進行對比,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 22例卵巢囊腫患者作為研究組,術(shù)前詳細詢問病史、婦科檢查,婦科彩色超聲了解病灶的大小、位置、性質(zhì)、活動度,并進行有關(guān)腫瘤標記物 CA 125、甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)等檢查排除惡性可能,進行陰式卵巢囊腫剝除術(shù),選取同期 26例進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者作為對照組,2組年齡、孕產(chǎn)次、腹部手術(shù)史、囊腫大小、類型差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組最常見的囊腫為卵巢畸胎瘤、巧克力囊腫、卵巢漿液性囊腺瘤,其他包括粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫、卵巢單純囊腫等,所有卵巢囊腫均經(jīng)病理證實為良性囊腫,見表 1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)陰道手術(shù)方法：手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行,患者取膀胱截石位,暴露術(shù)野,將 1：1 200腎上腺素 +0.9%氯化鈉溶液注入宮頸直腸間隙,剪開后穹窿陰道壁黏膜,鈍銳性分離子宮直腸間隙,打開反折腹膜進入腹腔,卵園鉗鉗夾卵巢固有韌帶將囊腫牽引至陰道,使部分囊腫暴露在陰道內(nèi),將紗布墊于暴露的囊腫周圍,在暴露處囊腫壁切一小口,吸引器吸盡囊腫內(nèi)容物縮小瘤體后,將囊腫牽至陰道內(nèi)剝除囊壁,2-0可吸收線連續(xù)縫合成型新卵巢,檢查無出血,放回盆腔,檢查對側(cè)卵巢是否正常。連續(xù)縫合后腹膜及陰道黏膜。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻下進行,患者取平臥位,常規(guī)穿刺形成氣腹,于左右下腹各做 1 cm、0.5 cm小口做操作孔,電凝切開卵巢囊腫外皮質(zhì),鈍銳性剝除囊腫,創(chuàng)面電凝止血,標本置標本袋內(nèi)取出。

1.3 觀察指標 觀察 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后病率、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時間及住院費用。凡術(shù)后24 h后連續(xù) 2次,相隔 4 h體溫超過 38℃稱為術(shù)后病率。

表 1 2組一般資料比較

表 2 2組手術(shù)各項指標的比較

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標比較 2組手術(shù)經(jīng)過均順利,無盆腔臟器損傷,無中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)各項手術(shù)指標比較。陰式手術(shù)組手術(shù)時間短、術(shù)后腸功能恢復快、術(shù)后病率低、術(shù)后鎮(zhèn)痛率低、住院費用少,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后恢復 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 2。

2.2 隨訪 所有患者于術(shù)后 1月隨訪,2組患者均在 0.5個月內(nèi)恢復日常生活,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),陰道組患者檢查陰道切口愈合良好,隨訪期內(nèi)無腹痛及復發(fā),對性生活滿意。

3 討論

3.1 近十年來,隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的開展,利用陰道自然穴洞進行盆腔手術(shù)的陰式手術(shù)越來越被婦科醫(yī)生所重視。冷金花等[1]認為陰式手術(shù)在其有適應(yīng)癥時,它是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學原則的術(shù)式。有學者將陰式手術(shù)廣泛用于各種婦科手術(shù),收到了很好效果,均認為陰式手術(shù)手術(shù)時間短、出血少、對胃腸道干擾小、術(shù)后病率低、住院時間短、無腹壁瘢痕,患者易于接受[2,3]。

我們認為陰式卵巢囊腫剝除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)陰式手術(shù)路徑簡單,最接近病變部位,在直視下近距離操作,避免了腹腔鏡下遠距離操作的不便,而節(jié)省了手術(shù)時間。我們的研究結(jié)果顯示陰式卵巢囊腫剝除術(shù)手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡手術(shù)(P＜0.05)。(2)陰式手術(shù)避免了開腹手術(shù)臟器暴露在空氣中及切口疼痛、感染,又不需人工氣腹,沒有 CO2氣體的影響,對腹腔臟器干擾小,并且腹部不留任何手術(shù)瘢痕,術(shù)后可以盡早下床活動,腸功能恢復快,我們的結(jié)果顯示陰式手術(shù)組術(shù)后排氣時間為(11±4)h,與腹腔鏡組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(3)有學者認為皮樣囊腫內(nèi)容物溢出進入腹腔可導致化學性腹膜炎、盆腔粘連。卵巢囊腫是否因腹腔鏡手術(shù)而造成種植、化學性腹膜炎等并發(fā)癥是學者們擔心的問題[4],相對于腹腔鏡下手術(shù),陰式卵巢囊腫剝除術(shù)手術(shù)操作基本在陰道內(nèi)進行,囊內(nèi)容物基本不會溢流入盆腔,術(shù)后不會發(fā)生化學性腹膜炎、發(fā)熱、粘連形成等。(4)陰式手術(shù)不需特殊器械及設(shè)備,住院費用低,適合中國國情。陰式手術(shù)缺點是手術(shù)野小,對粘連嚴重者操作困難,無法全面觀察了解盆腹腔情況;而且要求術(shù)者有嫻熟的陰式手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

3.2 陰式卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢功能的影響 卵巢囊腫剝除術(shù)的目的在于最小的組織損傷,最大的保留卵巢功能,術(shù)中卵巢床出血不可避免,既要止血又要保護卵巢組織,避免損傷影響卵巢血液供應(yīng),從而影響卵巢功能。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)已廣泛用于臨床,但由于鏡下縫合困難或一些學者認為不縫合可減少粘連[5],所以多采用電凝止血。但一些學者認為腹腔鏡下卵巢囊腫剝離創(chuàng)面采用電凝止血會引起對卵巢功能的損害,而使用鏡下縫合可更好的保留卵巢功能[6,7]。而陰式手術(shù)最大的優(yōu)勢即是能在直視下重新縫合成型卵巢,從而避免了腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)中電凝對卵巢功能造成影響。

3.3 陰式卵巢囊腫剝除術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌證 對年齡 ＜40歲、需保留卵巢功能的患者,術(shù)前應(yīng)仔細查體、行 B型超聲檢查必要時行 CT檢查、血 CA125、CA199、AFP等測定,了解囊腫大小、活動度、囊腫性質(zhì)。許多學者認為,囊腫≤10 cm,陰式手術(shù)是安全的,因卵巢囊腫＞10 cm,則囊腫會異位到假骨盆腔或下腹腔,會給陰式手術(shù)帶來很多困難,但囊腫大小無嚴格限制,依術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗而定。對有多次手術(shù)史、子宮活動度差、嚴重子宮內(nèi)膜異位癥、陰道瘢痕狹窄彈性差者不易或慎行陰式手術(shù)。尤其懷疑或肯定惡性卵巢囊腫者是陰式手術(shù)禁忌。

1 冷金花,郎景和,李華軍,等.三種不同全子宮切除術(shù)對患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟學研究.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39：315-318.

2 焦魯霞,宋磊.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38：307-308

3 楊炳,孫麗君,黃麗霞,等.輸卵管妊娠陰式輸卵管切除術(shù) 34例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23：123-124.

4 Chu KK,Chen FP,Chang SD.Laparoscopic surgical procedures for early ovarian cancer.Acta Obstet Gynecol Scanal,1995,74：391-392.

5 崔恒,王秋生,Can yan Nezhat,等主編.婦科腹腔鏡手術(shù)治療原則與技巧.第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.111.

6 鄭健,宋靜慧,王麗巖.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)使用單、雙極電凝對卵巢功能的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46：6-8.

7 董瑩.探討腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)及對卵巢功能的影響.河南外科雜志,2006,12：41-42.