朱紅霞 徐艷潔 孟素峰 馮琥 劉苑 蘇心鏡

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vom iting,PONV)是麻醉和術(shù)后最常見的并發(fā)癥,它不但增加了患者的痛苦,且可導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥,從而影響手術(shù)的質(zhì)量和患者的術(shù)后恢復(fù)。近年來,雖然對 PONV的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量的研究,并采取了許多預(yù)防措施,但其發(fā)生率仍然很高。自 2008年 8月,我們以內(nèi)關(guān)穴注射小劑量恩氟合劑超前鎮(zhèn)吐用于腹腔鏡膽囊切除術(shù),取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者 150例,采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為 3組,每組 50例。Ⅰ組為恩氟合劑內(nèi)關(guān)穴注射組：男 12例,女 38例;年齡23～72歲,平均年齡 50.6歲;Ⅱ組為恩氟合劑靜脈注射組：男 10例,女 40例;年齡 21～71歲,平均年齡 51.8歲;Ⅲ組為對照組：男 11例,女 39例;年齡 24～72歲,平均年齡 52.4歲。 3組患者性別比、年齡、病種,具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于麻醉前30min肌內(nèi)注射安定 10mg,阿托品 0.5mg。3組患者的麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑倫 0.05～0.1mg/kg,芬太尼 2～4μg/kg,丙泊酚 1.5～2mg/kg,氯化琥珀膽堿 1.5～2mg/kg靜脈注射,行快速氣管插管,間隙正壓通氣(IPPV)。麻醉維持采用維庫溴銨 0.1mg/kg,1%～2%異氟醚吸入,必要時追加丙泊酚 1mg/kg。Ⅰ組患者于術(shù)前 20min行恩氟合劑內(nèi)關(guān)穴注射。用 5 ml注射器,接 5 cm長的 5號穿刺針,抽吸恩丹西酮 4mg(2ml),氟哌利多 2.5mg(1ml)共3ml?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒,右手持注射器,在選定的內(nèi)關(guān)穴處將穿刺針快速刺入皮下,然后捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,當(dāng)進(jìn)入 2.5～3 cm時,并已獲得滿意針感,抽吸無血液回流后即可注恩氟合劑1.5m l,然后再將針刺入 0.5 cm,以防藥液溢出。從接頭處取下注射器,以消毒棉球覆蓋針頭留針 10min。對側(cè)注射方法相同。Ⅱ組患者于術(shù)前20min靜脈注射恩氟合劑 3ml;Ⅲ組患者術(shù)前 20m in靜脈注射 0.9%氯化鈉液 3ml。

1.3 觀察項目 觀察 3組患者術(shù)后 24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)和程度,按評定標(biāo)準(zhǔn)以計分法進(jìn)行評定(評定標(biāo)準(zhǔn)：惡心：0分,無惡心發(fā)生;1分,有輕微的、間隙性惡心發(fā)生;2分,有中度的、持續(xù)的惡心發(fā)生;3分,嚴(yán)重的、持續(xù)的惡心。嘔吐：0分,無嘔吐發(fā)生;1分,僅有一次嘔吐;2分,有 2～4次嘔吐發(fā)生;3分,反復(fù)嘔吐)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡心發(fā)生率比較 Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P＜0.01),Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表 1。

2.2 嘔吐發(fā)生率比較 Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表 1。

2.3 并發(fā)癥比較 3組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯嗜睡、焦慮及錐體外系反應(yīng)等并發(fā)癥。

表 1 3組術(shù)后 n=50

3 討論

一般認(rèn)為,嘔吐是由于腦干的孤束核、背核、疑核外周的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成的嘔吐中樞所介導(dǎo)的復(fù)雜反應(yīng),這些結(jié)構(gòu)當(dāng)中富含多巴胺、膽堿能、5-羥色胺(5-HT3)、組胺和阿片受體,其中 5-HT3受體是最重要的[1]。恩丹西酮是一種高度選擇性 5-HT3受體拮抗劑,在結(jié)構(gòu)上與 5-HT3相似,對腦內(nèi) 5-HT3受體密集區(qū)有高度選擇性,其預(yù)防 PONV的機(jī)制是通過選擇性阻斷 5-HT3與外周和中樞神經(jīng)元的 5-HT3受體相結(jié)合,從而阻斷由 5-HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射,同時抑制迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室右支區(qū) 5-HT3的釋放,抑制了 PONV的發(fā)生[2]。氟哌利多是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑,具有中樞多巴胺、5-HT3受體拮抗作用,其抗嘔吐作用可能通過拮抗延髓催吐中樞的多巴胺受體及 5-HT3受體來實現(xiàn)。由于兩藥均能拮抗 5-HT3受體,合用后可產(chǎn)生藥理協(xié)同作用,使鎮(zhèn)吐效果增強(qiáng)。

根據(jù)針灸學(xué)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說,內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng),該穴針刺“得氣”感應(yīng)較強(qiáng),又是臨床治療惡心嘔吐的最有效穴位。上述兩種止吐藥物通過穴位注射,針?biāo)幭嗷ソY(jié)合,則可產(chǎn)生較強(qiáng)的協(xié)同作用,能阻斷和干擾嘔吐反射弧的建立條件,從而達(dá)到治療目的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,針刺的刺激興奮了穴位深部的感受器,產(chǎn)生針刺神經(jīng)沖動,并沿著外周Ⅱ、Ⅲ類纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)手術(shù)時的諸多傷害刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,兩種不同的感覺傳入信號,在到達(dá)大腦皮層形成感覺的整個過程中,以及在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平中,彼此以一定的方式發(fā)生不同程度的相互作用,由于前者居于優(yōu)勢,后者則受到抑制。這樣,就會減少各種刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮而出現(xiàn)的一系列反應(yīng)。同時,針刺還可激活機(jī)體內(nèi)源性阿片肽釋放的增多,而達(dá)到不同程度的鎮(zhèn)痛目的[3]。

以往的研究通常是在術(shù)畢或帶鎮(zhèn)痛泵時才應(yīng)用止吐藥物,但事實上機(jī)體術(shù)中就可以釋放大量的 5-HT3,所以在手術(shù)開始前預(yù)防性應(yīng)用 5-HT3受體拮抗藥可以最大限度地阻止 5-HT3與受體結(jié)合[4]。本研究進(jìn)一步證實,超前鎮(zhèn)吐可使PONV的發(fā)生率顯著降低。

1 金善良,于布為,金玨.麻醉誘導(dǎo)前擴(kuò)容對腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的影響.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,25：412-413.

2 陳新謙,金有豫主編.新編藥物學(xué).第 14版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.344-347.

3 范振玲,蘇心鏡,劉苑.內(nèi)關(guān)穴注射小劑量氟哌啶預(yù)防人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的探討.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16：676.

4 趙東,潘芳,揚(yáng)拔賢.術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與預(yù)防性用藥的意義.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22：912-914.