欒廣 邸軍 王英民 孫常太

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可及脊柱全長(zhǎng),頸、胸、腰椎均可發(fā)生,是一種常見(jiàn)的、多發(fā)生于老年人的骨折,由于老年人?；加卸喾N疾病,各種身體器官功能衰退,保守治療病死率較高,如果治療不當(dāng),則可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥,造成嚴(yán)重后果。2001年 Garfin等[1]將 PVP技術(shù)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療,北京醫(yī)院在計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(CASNS)指引下經(jīng)皮行球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療 49例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,取得滿意臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 49例患者共 73個(gè)椎體,男 16例,女 33例;年齡 63～89歲,平均年齡 68.7歲。63個(gè)椎體中 C5椎體 1個(gè),T4椎體 2個(gè),T5椎體 1個(gè),T8椎體 6個(gè),T9椎體 3個(gè),T10椎體 9個(gè),T11椎體 8個(gè),T12椎體 21個(gè),L1椎體 17個(gè),L2椎體 7個(gè),L3椎體 5個(gè)。其中27例為多椎體壓縮骨折,最多者達(dá) 4個(gè)椎體。有明顯跌坐扭傷史者 18例,提重物后感到腰背部疼痛者 12例,無(wú)明顯誘因者 29例。全部病例臨床上均表現(xiàn)為腰背部疼痛,翻身困難,彎腰背伸時(shí)疼痛加劇。除 1例感到小腿外側(cè)感覺(jué)麻木外均無(wú)明顯脊髓神經(jīng)受損表現(xiàn)。43例合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、肺功能不全及肝、腎等內(nèi)科疾病,兩種以上并發(fā)癥者 22例。本組除 3例失訪外,隨診時(shí)間 3～18個(gè)月,平均6.8個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)體弱多病,不適于長(zhǎng)期臥床或防止臥床引起嚴(yán)重并發(fā)癥者;(2)藥物治療難以解除患者疼痛者;(3)X線檢查未見(jiàn)骨折快向椎管內(nèi)移位,椎體后壁比較完整者;(4)排除引起疼痛其他原因者,如椎間盤突出、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等即可實(shí)施手術(shù)。但有學(xué)者提出椎體壓縮達(dá) 75%者不宜行此手術(shù),認(rèn)為此時(shí)多伴有椎體后壁破壞,骨水泥易進(jìn)入椎管造成損傷,尚存爭(zhēng)議。本組有 2例發(fā)生向椎管外溢但未見(jiàn)明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)。故我們將椎體壓縮達(dá) 75%者作為相對(duì)禁忌。而健康評(píng)分較低,不能耐受手術(shù)者;合并血液疾病,出凝血機(jī)制差者;椎體后壁不完整,椎管內(nèi)存有游離骨者作為禁忌。

1.3 材料設(shè)備 由美國(guó) Kypho公司提供球囊擴(kuò)張全套器械,天津生物材料研究所產(chǎn)骨水泥(PMMA,批號(hào)：060620),導(dǎo)航設(shè)備,X線C臂透視機(jī),椎弓根穿刺器械。造影劑(Ominipaqme)。1.4 手術(shù)方法 麻醉滿意后,取俯臥位,胸部和髂前上棘部墊高,脊柱后伸,術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒酒精消毒,鋪巾。X線 C臂透視下定位病椎及其上一椎體棘突,并標(biāo)記。在病椎上一椎體棘突上安置導(dǎo)航參考架,并將透視獲取的圖像予以注冊(cè)。手術(shù)全過(guò)程使用導(dǎo)航定位系統(tǒng),在其引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路,穿刺針與椎體矢狀面夾角保持一定角度,經(jīng)皮(尖刀開(kāi)小口)自一側(cè)椎弓根外上向內(nèi)下進(jìn)導(dǎo)針達(dá)椎體前 1/3處,經(jīng)導(dǎo)針、套筒將球囊送入椎體病變處下方,用造影劑打壓鼓起球囊,擴(kuò)充椎體,待骨折凹陷部膨起復(fù)位合適后記錄造影劑劑量并取出球囊留置套筒。對(duì)側(cè)同樣復(fù)位。調(diào)治骨水泥,雙側(cè)同時(shí)推入椎體,在 C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態(tài)及是否向椎管內(nèi)滲漏,約 5min后待骨折復(fù)位滿意、骨水泥凝固后取出套筒,縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后口服或靜脈應(yīng)用抗生素 3d,臥床 24 h后鼓勵(lì)患者行功能鍛煉,在腰圍支撐下直立活動(dòng),行術(shù)后 CT檢查。同時(shí)給予應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松。

2 結(jié)果

治療效果采用 Huskisson[2]止痛視覺(jué)評(píng)分法及椎體形態(tài)、基本活動(dòng)能力變化綜合評(píng)價(jià)。本組所有病例均對(duì)其手術(shù)前后X線平片上椎體前后緣高度比值(A/B)進(jìn)行測(cè)量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除 2例無(wú)明顯變化外,椎體前緣高度均得到較好恢復(fù),高度恢復(fù)達(dá) 75%以上者為 64椎(84.9%),脊柱后凸得以矯正。對(duì)其手術(shù)前后基本活動(dòng)能力的變化、疼痛的感應(yīng)進(jìn)行 Huskisson法評(píng)定,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),比較發(fā)現(xiàn)疼痛減輕是顯著的。見(jiàn)表 1。

3 討論

3.1 近年來(lái),經(jīng)皮穿刺注射骨水泥治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥椎體骨折得到廣泛認(rèn)同。Mathis等[3,4]報(bào)道對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥椎體骨折經(jīng)皮穿刺注射骨水泥治療均能夠明顯緩解患者腰背部疼痛,在本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。椎體成形術(shù)后 10 d Huskisson評(píng)分下降 5～7分,腰背部疼痛緩解明顯,止痛藥物需求停止或降低,自主活動(dòng)范圍增大。Tohmeh等[4]認(rèn)為單側(cè)或雙側(cè)椎弓根注入對(duì)止痛效果無(wú)顯著差異,而本組椎體手術(shù)后其前緣高度恢復(fù)達(dá) 75%以上,A/B比值明顯改變,明顯改善了脊柱的穩(wěn)定性,不僅增加了椎體的高度,同時(shí)也增加了椎體的強(qiáng)度,從根本上消除了造成疼痛的原因而緩解患者疼痛,達(dá)到骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療的根本目的。

表 1 手術(shù)前后椎體 A/B變化分布比較 n=49,例

3.2 CASNS是三維定位系統(tǒng),自 1993年 Steinmann應(yīng)用于脊柱外科后,國(guó)內(nèi)亦已開(kāi)展[5]。用其在椎體的矢狀、橫斷和冠狀平面可以看到器械所在位置和尖錐進(jìn)入椎體的方向、角度和深度。在 CASNS指引下使用單球囊雙側(cè)椎弓根入路擴(kuò)張椎體能夠選擇導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度,隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度,可準(zhǔn)確到達(dá)骨折部位的下方,既可以防止破壞椎弓根內(nèi)側(cè)壁,又使骨折塊最大可能得到復(fù)位。在透視下觀察骨折復(fù)位滿意時(shí)一定記錄造影劑注入量作為注入骨水泥量的參考。本組全部采用雙側(cè)骨水泥同時(shí)注入,較單側(cè)注入能夠使椎體整體復(fù)位,并保持穩(wěn)定。除 1例 C 5椎體注入骨水泥量約2ml外,胸腰椎一般注入骨水泥總量約 3～7m l,平均 4.5m l。不必要求完全充盈,注入量與造影劑量相同,超過(guò) 75%充盈率即可。注入骨水泥時(shí)應(yīng)在透視下進(jìn)行,控制注入的壓力和速度,防止椎體疼痛及骨水泥外溢。調(diào)制骨水泥粘稠度要合適,一般按 3∶2的粉液比調(diào)制[6],3～5m in推入,太稀易外溢,太稠則推不動(dòng)。

3.3 Levine等[7]報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)的并發(fā)癥在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率僅 1.3%。骨水泥外溢是最常見(jiàn)并發(fā)癥,本組 7例發(fā)生外溢：3例骨水泥向病椎上方椎間隙,2例進(jìn)入前縱韌帶下方,2例發(fā)生向椎管內(nèi)外溢,但均未引起臨床癥狀?；仡櫡治龃?例均為開(kāi)展手術(shù)的初期病例,掌握好骨水泥調(diào)制粘稠度及注入量,在C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態(tài),一旦出現(xiàn)外溢傾向立即停止注入即可有效防止骨水泥外溢發(fā)生;2例術(shù)后局部疼痛加劇,無(wú)神經(jīng)受損表現(xiàn),2 d后消失;有發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞報(bào)道,本組沒(méi)有出現(xiàn),筆者認(rèn)為與骨水泥粘稠度較低,注入壓力過(guò)大,骨水泥微粒進(jìn)入靜脈叢有關(guān);1例隨訪 3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)其相鄰椎體壓縮,6個(gè)月時(shí)其不相鄰椎體亦有壓縮發(fā)生,故不能確定可造成相鄰椎體壓縮為遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)于伴發(fā)的內(nèi)科系統(tǒng)疾病應(yīng)同時(shí)治療,調(diào)整全身健康狀態(tài),保證生命安全。

1 Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA,et al.Kyphoplasty and vertebroplasty for treatment ofpainfulosteoporotic vertebral compression fracture.Spine,2001,26：1511-1515.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet,1974,2：1127-1131.

3 MathisMJ,PetriM,Naff N.Percutaneous vertebroplasty tratment of steroid-induced osteoporoti compression fractures.Arthtitis Rheum,1998,44：171-175.

4 Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton KC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management ofosteoporotic compression fractures.Spine,1999,24：1772-1776.

5 馬濤,石建成,李林芳,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀.河北醫(yī)藥,2008,30：1582-1584.

6 何仕誠(chéng),滕皋軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.中華放射學(xué)雜志,2002,36：92-95.

7 Levine SA,Perin LA,Hages D,et al.Anevidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty.Managed Care,2000,9：56-60.