王守安 張貴斌 羅韻文

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是腦梗死的前兆。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是TIA的重要原因之一,是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素[1]。隨著狹窄程度的增加發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性也增高[2]。本文對 58例頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者的的臨床特征及 DSA結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,研究其腦血管病變情況,為以后的治療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者均為 2007年 8月至 2009年 8月我科的住院患者,全部符合全國第四屆腦血管病會議通過的 TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],其中男 46例,女 12例;年齡38～74歲,平均年齡(55±12)歲;＜50歲 16例,≥50歲 42例。

1.2 檢查方法 入選研究對象均行數(shù)字減影血溶造影(DSA)檢查,根據(jù)DSA結(jié)果,計(jì)算下列各顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率：頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、鎖骨下動(dòng)脈(SUB)、椎動(dòng)脈(VB)、基底動(dòng)脈(BA)。

1.3 血管狹窄程度測量的方法及分級標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的測量方法及分級按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的方法(NASCET)[4]。狹窄率(%)=[1-(最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)]×100%。狹窄嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)無狹窄(0);(2)輕度狹窄(0～29%);(3)中度狹窄(30% ～69%);(4)重度狹窄(70%～99%);(5)完全閉塞(100%)。

1.4 分組方法 根據(jù)年齡將患者分為 ＜50歲組,≥50歲組,根據(jù)TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間分為短時(shí)程組(發(fā)作小于 1h)和長時(shí)程組(發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于 1h)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,差異顯著性檢驗(yàn)采用Fisher's確切概率檢驗(yàn)(2-sided),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)58例中有 49例(84.48%)存在不同程度的顱內(nèi)外血管病變(共 113處),存在符合TIA表現(xiàn)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者47例(81.34%),有重度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞(共 60處)26例(44.83%)。(2)11例(18.97%)為單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞,14例(24.14%)為單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞,24例(41.38%)表現(xiàn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈多發(fā)性狹窄或閉塞。(3)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 72處,顱外動(dòng)脈狹窄 41處,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄幾率是顱外動(dòng)脈狹窄幾率的 1.66倍,顱外動(dòng)脈狹窄明顯多于顱內(nèi)動(dòng)脈,最常見的受累部位為 MCA及頸動(dòng)脈。(4)血管重度狹窄或閉塞多見于短時(shí)程發(fā)作型 TIA。(5)年齡 ＜50歲組 16例中 8例DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 1例;≥50歲組 42例中 41例DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 24例;2組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率及重度狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(6)短時(shí)程組 36例中 33例 DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 23例;長時(shí)程組 22例中 16例 DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 3例;2組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率經(jīng) Fisher's確切概率檢驗(yàn)(2-sided)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);短時(shí)程組與長時(shí)程組顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1、2。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”。研究表明,TIA患者 7 d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為 8%左右,30 d為10%,而 90 d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá) 10%～20%(平均為11%)[5],因此,TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件,需要重視。然而,TIA的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚,大多認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)障礙、微栓子脫落、腦血管痙攣有關(guān)[6]。有研究認(rèn)為,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是發(fā)生TIA的重要因素[7]。

表 1 TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄分布及狹窄程度情況 例

表 2 不同發(fā)作頻率及年齡頸動(dòng)脈系統(tǒng) TIA患者顱內(nèi)外血管狹窄情況例(%)

本組 58例頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者中 49例(84.48%)存在不同程度的顱內(nèi)外動(dòng)脈病變(共113處),ICA及MCA狹窄發(fā)生率為最高,26例(44.83%)有重度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞,存在符合 TIA表現(xiàn)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者 47例(81.34%),說明顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與 TIA的發(fā)生密切相關(guān)。袁毅等[8]對 52例頸動(dòng)脈系統(tǒng) TIA患者進(jìn)行腦血管DSA檢查發(fā)現(xiàn)有45例(86.5%)患者存在不同程度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄,狹窄最常見于ICA及MCA。年齡 ＜50歲組 16例中 8例 DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 1例;≥50歲組 42例中 41例 DSA結(jié)果陽性,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%者 24例;2組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率及重度狹窄率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄在 50歲以上患者的 TIA發(fā)生中占有更重要的地位,可能由于年齡大于50歲者存在較多的危險(xiǎn)因素,其顱內(nèi)外動(dòng)脈更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

本組 58病例中 11例(18.97%)為單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞,14例(24.14%)為單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞,24例(41.38%)表現(xiàn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈多發(fā)性狹窄或閉塞。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 72處,顱外動(dòng)脈狹窄 41處,顱外動(dòng)脈狹窄明顯多于顱內(nèi)動(dòng)脈,提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是比顱外動(dòng)脈狹窄更重要的 TIA危險(xiǎn)因素。張志勇等[7]回顧性分析了 200例TIA患者的 DSA結(jié)果進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比顱外動(dòng)脈狹窄更多見。這與目前大多數(shù)關(guān)于不同種族顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的分布的研究結(jié)果相似,認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是亞洲患者卒中的重要原因,而顱外頸動(dòng)脈狹窄則是歐美卒中患者發(fā)病的主要原因[9]。

在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦缺血,血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解,此為發(fā)生 TIA的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制。心源性栓子或動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞,如栓子自溶則形成TIA,此為發(fā)生 TIA的微栓塞機(jī)制。Kimura等[10]曾經(jīng)總結(jié)：血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型TIA的臨床鑒別要點(diǎn)為：血流動(dòng)力學(xué)型表現(xiàn)為發(fā)作密集,持續(xù)時(shí)間短暫,發(fā)作形式刻板;微栓塞型表現(xiàn)為發(fā)作稀疏,持續(xù)時(shí)間較長,發(fā)作形式多變。本研究發(fā)現(xiàn),短時(shí)程組患者顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞高于長時(shí)程組,2組顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所以我們推測短時(shí)程多次發(fā)作患者多為血流動(dòng)力學(xué)型 TIA,血流動(dòng)力學(xué)改變是顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者TIA的主要發(fā)生機(jī)制。因此,對于短時(shí)程多次發(fā)作的TIA患者應(yīng)重點(diǎn)檢查有無顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。

總之,TIA時(shí)預(yù)防腦卒中的寶貴的預(yù)警機(jī)會,全面查找 TIA病因并對其進(jìn)行干預(yù)時(shí)防止 TIA進(jìn)展為腦梗死的重要措施。鑒于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是TIA的重要預(yù)測因素,對TIA患者顱內(nèi)外動(dòng)脈的檢查是必要的,可以首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查,必要時(shí)行全腦DSA檢查。

1 尚明謙,曹秉振.頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的研究進(jìn)展.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,18：399-400.

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29：379.

3 鄭宇,華揚(yáng),凌晨,等.頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素與缺血性卒中的相關(guān)分析.中國超聲診斷雜志,2004,5：13-15.

4 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid end arterectomy in symptomatic patient with higgrade stenosis.N Engl JMed,1991,325：445-453.

5 Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284：2901-2906.

6 Weisberg LA.Clinical characteristics of transient ischemic attacks in black patients.Neurology,1991,41：1410-1414.

7 張志勇,李慎茂,朱鳳水.短暫性腦缺血發(fā)作與顱內(nèi) -外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系.中國腦血管病雜志,2008,5：19-23.

8 袁毅,李慎茂,朱風(fēng)水,等.頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作與顱內(nèi)外血管狹窄的相關(guān)研究.中南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2008,33：751-754.

9 劉新峰主編.腦血管病介入治療學(xué).第 1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.210-211.

10 Kimura K,Minematsu K,Yasaka M,et al.The duration of symptoms in transient ischem ic attack.Neurology,1999,52：976-980.