(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇泰興,225400)

近年來(lái),隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn),操作技術(shù)的不斷熟練,已經(jīng)有越來(lái)越多的人嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診治,并取得良好效果。本院2008年1月～2009年9月對(duì)18例早期宮頸癌采用腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù),取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2009年9月確診為早期宮頸癌并接受手術(shù)患者43例,其中18例行腹腔鏡下廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),25例行開(kāi)腹廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均經(jīng)宮頸組織活檢確診,并按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO,2000年)標(biāo)準(zhǔn)分期[1]。腹腔鏡組患者平均年齡為(46.3±9.8)歲,其中Ⅰb期12例,Ⅱa期6例,組織類(lèi)型鱗癌(13例),腺癌(5例)。剖腹組患者平均年齡為(47.8±10.7)歲,其中Ⅰb期17例,Ⅱa期8例,鱗癌 16例,腺癌9例,兩組患者的年齡、臨床分期、組織類(lèi)型腹腔鏡組與剖腹組的差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹手術(shù):廣泛性全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)按常規(guī)進(jìn)行[2]。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù):術(shù)前陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備1～3 d,清潔臍部,術(shù)前禁食并清潔灌腸。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,膀胱截石頭低足高位。氣腹針在臍孔部穿刺注入CO2氣體建立氣腹,腹內(nèi)壓12～15 mmHg,10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡,左側(cè)下腹部各置入5、10 mm trocar,右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個(gè)5 mm trocar。常規(guī)檢視腹腔,檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面,然后檢查子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小、活動(dòng)度及子宮直腸陷窩有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶、積液等。經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮,腹腔鏡下子宮廣泛切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)操作要點(diǎn):①沿輸尿管走向超聲刀游離輸尿管;②沿髂外動(dòng)脈走向打開(kāi)后腹膜;③超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶,需保留卵巢者超聲刀離斷卵巢固有韌帶;④超聲刀離斷圓韌帶、闊韌帶前葉及子宮膀胱返折腹膜,分離膀胱宮頸間隙,下推膀胱;⑤超聲刀打開(kāi)髂總、髂外動(dòng)脈鞘及動(dòng)靜脈鞘,游離髂血管床;,依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié);⑥超聲刀打開(kāi)髂內(nèi)動(dòng)脈鞘動(dòng)脈鞘,尋找閉孔神經(jīng),依次清掃髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié);⑦超聲刀離斷子宮動(dòng)脈、膀胱宮頸韌帶,游離子宮頸段及進(jìn)入膀胱前段的輸尿管;⑧分離直腸陰道間隙、膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩;⑨超聲刀離斷子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上;⑩超聲刀離斷陰道旁組織及陰道上段3 cm以上,經(jīng)陰道取出子宮;(11)經(jīng)陰道縫合陰道殘端。腹腔鏡下沖洗盆腔,徹底止血,放置腹腔引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素3～6 d,48～72 h拔除腹腔引流等后起床活動(dòng)。術(shù)后3 d行膀胱沖洗,7～10 d試拔導(dǎo)尿管;如殘余尿量>100m L,則重置導(dǎo)尿管。按宮頸癌術(shù)后隨訪(fǎng)要求定期隨訪(fǎng)。有高危因素者補(bǔ)充放射治療。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括陰道及盆腔檢查,陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查和B超檢查。必要時(shí)行盆腔CT或MRI檢查。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)目、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥情況。腹腔鏡組術(shù)中出血量計(jì)算方法為吸引瓶?jī)?nèi)的液體總量減去沖洗量,剖腹組為吸引瓶?jī)?nèi)的出血量加紗布吸血量。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)均獲成功,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于剖腹手術(shù)組(P<0.01),術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于剖腹手術(shù)組(P<0.01),術(shù)中無(wú)鄰近臟器損傷發(fā)生,切除的淋巴結(jié)數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)術(shù)中、術(shù)后情況比較

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪(fǎng) 1次,以后每年1次,無(wú)1例失訪(fǎng)。剖腹組1例術(shù)后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)有盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行放射治療。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的可行性和優(yōu)點(diǎn)

1989年,Querleu[3]率先開(kāi)展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),以后相繼有腹腔鏡下盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的病例報(bào)道,初步結(jié)果顯示腹腔鏡能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果。Zakashansky等[4]報(bào)道,腹腔鏡下廣泛性子宮切除加淋巴結(jié)切除術(shù)較經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)加淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),淋巴結(jié)切除數(shù)量多,出血量少,住院天數(shù)短。初步結(jié)果顯示腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后預(yù)后良好。何援例等[5]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)較開(kāi)腹組多,術(shù)中出血少,術(shù)后排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均較開(kāi)腹組短,手術(shù)范圍徹底,損傷小、恢復(fù)快,與國(guó)外資料相似[6]。本資料顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后排氣時(shí)間早,出血量少,住院天數(shù)短。表明腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌在技術(shù)上是可行的,而且具有對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器干擾小,術(shù)后腸功能恢復(fù)快,對(duì)患者的損傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的安全性和注意事項(xiàng)

Hertel等[7]報(bào)道,通過(guò) 200例Ⅰa1～Ⅳ期宮頸癌的腹腔鏡治療后隨訪(fǎng),總體5年存活率83%,復(fù)發(fā)率18.5%,與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比,腹腔鏡手術(shù)并不明顯增加腹壁轉(zhuǎn)移或腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率。張巧玉等[8]通過(guò)對(duì)89例腹腔鏡手術(shù)及100例開(kāi)腹手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的并發(fā)癥的分析,認(rèn)為手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著增加,腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.8%和18%,差異無(wú)顯著性(P>0.05)。李艷等[9]報(bào)道,通過(guò)237例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌的腹腔鏡治療后隨訪(fǎng),總體1年、3年、5年生存率分別是95.6%、86.9%、80.4%。通過(guò)分層分析,Ⅰ期、Ⅱa期和Ⅱb期的5年生存率分別為95.3%、84.5%和79.4%。與文獻(xiàn)報(bào)道[10]開(kāi)腹宮頸癌根治手術(shù)后追蹤5年以上(1963～1995年)子宮頸癌存活率Ⅰb期為86.3%～98.3%,Ⅱa期為 78.9%,Ⅱb期 68.2%,Ⅲa期為 53%的結(jié)果相似。本資料隨訪(fǎng)至今,未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及穿刺點(diǎn)的轉(zhuǎn)移。因此,腹腔鏡廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮頸癌是安全的。

腹腔鏡下手術(shù)難度大,對(duì)術(shù)者的要求較高,不僅術(shù)者的腹腔鏡下縫合等各種技巧要求過(guò)硬,需有一定數(shù)量的腹腔鏡下良性腫瘤手術(shù)例數(shù)外,還需要術(shù)者對(duì)盆腹腔的解剖非常熟悉,有一定的惡性腫瘤開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在清掃腹股溝深淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)根據(jù)淋巴管的走向,在淋巴管較少處切開(kāi),在較多處其上下端用超聲刀慢切,將淋巴管閉合,避免手術(shù)后形成淋巴囊腫[11-12]。清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)在髂外靜脈內(nèi)側(cè)、髂內(nèi)動(dòng)脈末端的外側(cè)先暴露閉孔神經(jīng),沿閉孔神經(jīng)兩側(cè)推移脂肪,將淋巴隨脂肪由閉孔窩游離出來(lái),避免損傷閉孔神經(jīng)。在處理輸尿管“隧道”時(shí),先將子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈前干起始處游離、電凝并切斷,然后用超聲刀直接切開(kāi)輸尿管上方的組織,可以減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間并避免輸尿管損傷。在處理子宮主、骶韌帶時(shí)往往出血較多,先用雙極電凝后再用超聲刀切斷,可以減少出血。打開(kāi)子宮直腸反折腹膜時(shí)盡量下推子宮骶骨韌帶內(nèi)側(cè)脂肪組織,避免直腸的損傷和支配直腸的神經(jīng)損傷,以減少手術(shù)后尿潴留和排便困難的發(fā)生。在切斷需要保留組織時(shí),應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗殘端,將熱損傷盡量降到最低。盡可能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

總之,由有經(jīng)驗(yàn)的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師和婦科腫瘤醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌是安全、可行的,其近期療效也是令人滿(mǎn)意的,在設(shè)備和技術(shù)條件許可下,有臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

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