(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,江蘇南京,210008)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。腎臟由于具有巨大的毛細(xì)血管床,是SLE的最常受累的器官之一,SLE出現(xiàn)腎臟累及稱為狼瘡性腎炎(LN)。LN患者早期即可能出現(xiàn)腎臟小球功能受損,但國(guó)內(nèi)外對(duì)該方面分析的文獻(xiàn)較少。血清肌酐(SCr)是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能最常用的指標(biāo),但由于腎臟有強(qiáng)大的代償功能,腎臟損傷在50%以下時(shí),SCr一般不會(huì)發(fā)生變化;而腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是反映小球?yàn)V過(guò)功能的直接指標(biāo),故本文對(duì)55例SCr正常的早期LN患者進(jìn)行99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR,以評(píng)價(jià)早期LN患者腎臟小球功能損害情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年6月～2008年6月在我院風(fēng)濕免疫科住院的患者55例。均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者在病程中均有腎臟受累的臨床表現(xiàn),包括血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等,所有患者的SCr測(cè)定均在正常范圍(<106μmol/L)。55例患者中男性3例,女性52例,年齡 14～54歲,平均(32±11)歲,病程0.5～20年,平均(7±6)年。入選患者均排除糖尿病、痛風(fēng)、原發(fā)性腎臟疾病等病史,并且無(wú)明顯水腫、心功能不全或肢體缺如。所有患者均進(jìn)行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR,同時(shí)行SCr、血尿素氮 、血清補(bǔ)體 C3、C4、ds-DNA 測(cè)定和24 h尿蛋白定量等常規(guī)檢查。根據(jù)GFR測(cè)定結(jié)果將患者分為正常組和腎小球損害組。正常組定義為GFR≥90 m L·min-1(1.73 m2)-1,腎小球損害組定義為GFR<90m L·m in-1(1.73m2)-1。腎小球損害組中,6 0≤GFR<90m L·min-1(1.73 m2)-1定義為輕度腎小球功能損害,30≤GFR<60m L·min-1(1.73 m2)-1定義為中度腎小球功能損害,GFR<30 m L·m in-1(1.73 m2)-1定義為重度腎小球功能損害。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器及顯像劑:SPECT為荷蘭Philips公司Sky light型,配置低能通用型準(zhǔn)直器,矩陣為128×128,配備Philips公司GFR采集處理軟件。顯像劑為99mTc-DTPA,由南京森科醫(yī)藥技術(shù)有限公司提供,放射化學(xué)純度>90%,劑量為259 MBq(7mCi),體積均<1m L3。

1.2.2 雙腎GFR測(cè)定:所有研究對(duì)象均于檢查前3天停服一切利尿藥物,前2天內(nèi)不行靜脈腎盂造影檢查,并在檢查當(dāng)日進(jìn)干食。顯像前20～30min予受檢者飲水300 m L,并排空膀胱。常規(guī)記錄受檢者身高和體重,取仰臥位,SPECT探頭從背后對(duì)準(zhǔn)雙腎區(qū),靜脈彈丸注射99mTc-DTPA。注射99mTc-DTPA前后分別測(cè)量注射器中的放射性計(jì)數(shù)率,并利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)對(duì)獲得的腎動(dòng)態(tài)顯像圖勾畫(huà)雙腎輪廓和本底。應(yīng)用SPECT自帶GFR處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)算出雙腎GFR,并用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料均采用 x±s表示。正常組和腎損害組對(duì)照研究采用獨(dú)立樣本 T檢驗(yàn)進(jìn)行分析。相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 13.0軟件包。

2 結(jié) 果

55例患者中,GFR在正常范圍的僅有15例,占27.3%;GFR下降的患者為 40例,占 72.7%。40例腎小球功能損害患者中,23例為輕度腎小球損害,17例為中度腎小球損害。由表1可知,正常組和腎小球損害組年齡和病程比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);腎小球損害組血清肌酐和尿素氮水平均高于正常組,P<0.05;同時(shí)腎小球損害組24h尿蛋白定量明顯高于正常組(P=0.006),補(bǔ)體C 3、C 4水平低于正常組(P<0.05)。

表1 55例患者的一般情況及臨床資料

2.2 LN患者GFR與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

以雙腎GFR值為因變量,患者年齡、病程、SCr、尿素氮 、24 h 尿蛋白定量、補(bǔ)體 C3、C4、ds-DNA為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,患者年齡、SCr、24 h尿蛋白定量均與GFR值負(fù)相關(guān)。

3 討 論

SLE是自身免疫介導(dǎo)的,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可以累積全身多個(gè)系統(tǒng),造成廣泛的損傷。SLE患者發(fā)生腎損害的概率各家報(bào)道不一,多在50%～70%,但對(duì)其進(jìn)行的腎活檢顯示:幾乎所有SLE患者的腎臟均有病理學(xué)改變[1]。SLE患者早期腎臟損害多表現(xiàn)為無(wú)癥狀尿檢異常。隨著病程發(fā)展,患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、各種管型等,晚期可進(jìn)展為尿毒癥。LN患者早期即可能出現(xiàn)腎臟小球功能受損,但臨床工作中缺乏敏感的隨訪指標(biāo),給LN治療方案選擇和療效評(píng)估帶來(lái)一定困難。GFR測(cè)定的主要作用是評(píng)測(cè)受損腎臟組織的多少及腎功能好壞程度,早期GFR測(cè)定是評(píng)價(jià)腎小球功能最有利的指標(biāo)。通過(guò)菊粉清除率或51Cr-EDTA被認(rèn)為是評(píng)估GFR的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3],但均因操作繁瑣或價(jià)格昂貴而在臨床上難以推廣。SC r是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能最常用的指標(biāo),但其并不能較好的反映GFR。SCr水平受腎小管分泌肌酐、腎外肌酐分泌等因素影響。特別是對(duì)于慢性腎臟病變患者,由于小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖引起肌酐降解增加,導(dǎo)致腎外肌酐分泌增加。對(duì)于嚴(yán)重腎臟病患者,2/3的SCr可通過(guò)腎外途徑分泌[4],因此往往患者GFR已顯著下降,SCr仍可維持在正常水平。臨床工作中還應(yīng)用簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)公式來(lái)估算GFR[5]。但Rule等研究發(fā)現(xiàn)[6],簡(jiǎn)化MDRD公式估算的GFR與實(shí)際值有著較大的差異;同時(shí),不同實(shí)驗(yàn)室SCr測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)不一,影響MDRD公式的精確度。99mTc-DTPA是1種幾乎全部被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì),其輻射低,價(jià)格便宜,其清除率與51Cr-EDTA有良好的相關(guān)性及很高的符合度[7]。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像具有方便、省時(shí)、無(wú)需收集血尿標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn),并可測(cè)定分側(cè)腎功能,具有較高的實(shí)用性和準(zhǔn)確性[8]。為避免其他因素對(duì)測(cè)定結(jié)果影響,本研究排除了水腫、心功能不全和肢體缺如患者。通過(guò)99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)55例Cr正常的LN患者進(jìn)行GFR測(cè)定,發(fā)現(xiàn)雙腎GFR≥90 m L·min-1(1.73m2)-1的患者僅有15例,占27.3%,而GFR下降的患者有40例,占72.7%,其中中度下降的患者有17例。GFR下降的患者要明顯多于GFR正常者,且部分患者的腎小球?yàn)V過(guò)功能損害較為嚴(yán)重。Martens等研究發(fā)現(xiàn)[9],LN患者早期GFR下降與發(fā)展成終末期腎病直接相關(guān)。因此對(duì)于肌酐正常的LN患者亦應(yīng)引起重視,早期行GFR測(cè)定,以明確腎小球?yàn)V過(guò)功能受損情況。本文資料顯示,腎小球損害組蛋白尿定量要明顯高于正常組(P<0.01),經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白誘導(dǎo)近曲小管細(xì)胞增殖[10],同時(shí)上調(diào)ET-1、TGF-β、IL-8等細(xì)胞因子表達(dá)[11],還可通過(guò)激活NF-κB引起致炎物質(zhì)的合成增加[12]。因此,蛋白尿是LN患者腎臟持續(xù)損傷和腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因素,減少蛋白尿應(yīng)作為L(zhǎng)N治療過(guò)程中的1個(gè)重要目標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)腎損害組補(bǔ)體C3、C4水平要低于正常組(P<0.05),ds-DNA陽(yáng)性率略高于正常組,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異。補(bǔ)體是人體免疫反應(yīng)中的重要物質(zhì),它參與了抗原-抗體復(fù)合物對(duì)機(jī)體造成的免疫反應(yīng),破壞機(jī)體組織,補(bǔ)體降低提示LN活動(dòng),腎損害加重,ds-DNA可能通過(guò)DNA-抗DNA免疫復(fù)合物的原位沉積或致病性抗DNA抗體與腎小球非DNA來(lái)源的抗原發(fā)生交叉反應(yīng)這兩種途徑參與 LN的發(fā)病過(guò)程[1],低補(bǔ)體血癥和 ds-DNA滴度升高可反映LN的嚴(yán)重程度,可預(yù)測(cè)LN活動(dòng)的發(fā)生[13]。

通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),LN患者雙腎GFR值與患者年齡、SCr、24 h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān),且相關(guān)性以SCr最高(P<0.01),這一點(diǎn)提示SCr雖在正常范圍,但其數(shù)值高低仍在一定程度上反映腎小球功能損害的嚴(yán)重程度,但由于SCr受性別、年齡、肌肉容積、腎小管排泌等多種因素影響,限制了其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。患者年齡、24 h尿蛋白定量亦與GFR值相關(guān),對(duì)于年齡較大,尿蛋白較多的患者應(yīng)予以重視,早期行GFR測(cè)定以明確腎小球受損情況。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR,對(duì)判斷SLE早期腎小球功能損害有極大幫助,為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療LN患者及對(duì)其進(jìn)行隨訪提供依據(jù)。

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