周立紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院杏林分院 福建廈門 361022）

彌漫性軸索損傷（DAI）是神經(jīng)外科臨床常見的一種特殊類型的顱腦損傷，是指以腦深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征的腦損傷類型，因其致殘、死亡率高而受到重視。對(duì)急性彌漫性軸索損傷患者，除及時(shí)清除顱內(nèi)血腫、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、激素治療外，行高壓氧治療可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，減輕腦水腫，有效改善微循環(huán)和腦細(xì)胞代謝，增加病灶區(qū)的血供，還可使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干功能改善，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，有利于昏迷患者的蘇醒對(duì)患者的預(yù)后有顯著影響。其療效確切，具有見效快、治愈率高、可縮短病程、促進(jìn)患者康復(fù)、減少后遺癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，為急性彌漫性軸索損傷患者的救治提供了有效的治療途徑。我院自2005年7月至2008年4月對(duì)80例急性彌漫性軸索損傷患者分組采用不同的治療方法，初步治療結(jié)果顯示，藥物治療結(jié)合高壓氧治療是提高急性彌漫性軸索損傷患者功能恢復(fù)的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性彌漫性軸索損傷患者80例,其中合并顱內(nèi)血腫術(shù)后46例,腦挫裂傷22例,腦干損傷5例,腦疝形成7例,均經(jīng)頭顱CT檢查及手術(shù)證實(shí)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組48例，男33例，女15例，3～52歲，平均41.3歲；對(duì)照組32例，男23例，女9例，9～62歲，平均53.8歲。2組患者年齡、病因、損傷程度及部位等一般資料比較無明顯差異性（P＞0.05）。

1.2 方法

表1 2組療效的比較[n(%)]

表2 觀察組治療前后GCS評(píng)分比較

1.2.1 治療對(duì)照組 根據(jù)病情予以抗感染、脫水、激素治療、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療、對(duì)癥處理及常規(guī)護(hù)理，觀察組在上述常規(guī)藥物治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，患者術(shù)后3～5d，病情穩(wěn)定并能搬動(dòng)后即行高壓氧治療，采用中型高壓氧艙，以壓縮空氣緩慢加壓，根據(jù)患者的病情采用0.2MPa面罩吸氧，如昏迷較重，體質(zhì)較差，氣管切開或兒童者，采用頭頸罩吸氧法、氣管切開專用延長(zhǎng)管吸氧法或鼻塞吸氧法。穩(wěn)壓時(shí)分三段各吸純氧20min，每2次中間各休息5min，然后緩慢減壓出艙，1次/d，每次112min（加壓20min，穩(wěn)壓70min，減壓22min），12次為1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程，休息3～5d后再繼續(xù)進(jìn)行下1個(gè)療程的治療。

1.2.2 護(hù)理 做好心理護(hù)理及高壓氧艙內(nèi)護(hù)理,采用通俗易懂的語言,講解高壓氧的相關(guān)知識(shí),安全措施及治療中的配合方法,根據(jù)需求參觀高壓氧室,耐心介紹高壓氧艙的環(huán)境、照明、防火、通訊等設(shè)備，介紹艙內(nèi)病人治療情況，看操艙護(hù)士如何與艙內(nèi)病人進(jìn)行交流［1］，消除患者與家屬的緊張心理。進(jìn)艙前監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化并作記錄，告知患者可能出現(xiàn)耳脹、耳鳴、耳痛等不適，教會(huì)并協(xié)助病人做好咽鼓管開張，以調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力，避免耳膜壓傷。清醒病人讓其做張口、吞咽和捏鼻鼓氣動(dòng)作?；杳圆∪藚f(xié)助抬頭，刺激喉節(jié)部使患者產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，或給病人口中喂少量水（有吞咽動(dòng)作者）［2］。在加壓階段督促患者及時(shí)做好調(diào)整咽鼓管的動(dòng)作，同時(shí)與艙外控制加壓的速度配合，使患者可以耐受；穩(wěn)壓階段檢查患者是否按要求配帶好吸氧面罩，并做好：(1)各導(dǎo)管的觀察，特別是對(duì)氣管切開患者的觀察，入艙前抽出氣囊內(nèi)的氣體，再注入4～5mL生理鹽水，因?yàn)樗哂胁豢蓧嚎s性，加減壓時(shí)無壓縮或膨脹引起氣囊破裂或壓迫氣管之慮。(2)保持呼吸道通暢，使昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息，氣管切開及痰多者在行高壓氧前半小時(shí)進(jìn)行超聲霧化吸入和吸痰，治療中注意觀察面色和呼吸情況。在治療加壓階段因空氣密度增加、呼吸阻力增大，常出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管內(nèi)噴出等現(xiàn)象。此時(shí)應(yīng)立即停止加壓，繼續(xù)觀察病人呼吸情況，待病人完全適應(yīng)后，癥狀自行緩解，可繼續(xù)緩慢加壓［3］。(3)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化、嘔吐、抽搐等顱內(nèi)壓增高、腦水腫癥狀的觀察并作好記錄。(4)避免耳膜壓傷，對(duì)清醒患者教會(huì)其打開咽鼓管的方法，如吞咽、張口、捏鼻鼓氣等，昏迷或失語患者觀察其面部表情，如出現(xiàn)痛苦表情或抓耳動(dòng)作，應(yīng)減慢加壓速度。(5)觀察患者有無煩燥不安、惡心、四肢麻木、肌肉痙攣等氧中毒表現(xiàn)；減壓階段觀察患者的病情變化，并注意等待艙壓表回到“0”后才開艙門出艙。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本組經(jīng)2～10個(gè)療程治療后判定療效，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：神志恢復(fù)清醒，主要癥狀、體征完全消失，無后遺癥。日?；顒?dòng)能力達(dá)到5級(jí)（能正常獨(dú)立完成），恢復(fù)病前工作。（2）顯效：神志恢復(fù)清醒，病情顯著好轉(zhuǎn)，主要癥狀、體征大部分消失。日常生活不需別人幫助，但動(dòng)作緩慢，部分功能障礙。（3）有效：主要癥狀、體征有改善，但遺留有部分功能障礙，日常生活需他人幫助。（4）無效：病情無變化，癥狀、體征無改善，日常生活需全職人員護(hù)理。觀察組早期行高壓氧治療后康復(fù)期在15～45d左右，最長(zhǎng)為3個(gè)月，較對(duì)照組明顯縮短。

2.2 2組療效的比較(表1)

2.3 觀察組高壓氧治療前后GCS評(píng)分(表2)

3 討論

高壓氧可迅迅速增高血氧,能使機(jī)體獲得比常壓下呼吸空氣時(shí)高出15倍以上的氧氣，據(jù)報(bào)道，在0.2MPa下吸純氧,腦組織、腦脊液的氧分壓比常壓下提高7～13倍，血漿溶解氧量提高7～20倍，因此能滿足機(jī)體對(duì)氧的需求［4］。充足的氧氣，可使機(jī)體進(jìn)行充分的有氧代謝，產(chǎn)能大大增加，有利于全身狀況的改善和腦細(xì)胞的恢復(fù)。特別是對(duì)那些急性彌漫性軸索損傷病灶周圍，神經(jīng)功能低下，處于抑制狀態(tài)下的缺血半暗區(qū)的細(xì)胞，可迅速逆轉(zhuǎn)其病理改變，恢復(fù)下常的生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)。高壓氧治療急性彌漫性軸索損傷患者能有效降低病死率和致殘率，促進(jìn)病人早醒，提高生命質(zhì)量［5］。由于目前臨床上多在病情穩(wěn)定后進(jìn)行高壓氧治療，這樣長(zhǎng)時(shí)間的缺氧造成腦細(xì)胞進(jìn)一步損害，便失去了康復(fù)的最佳治療時(shí)機(jī)，因此傷后盡早進(jìn)行高壓氧治療，有利于迅速減輕或阻斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)發(fā)展，這樣對(duì)減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間具有重要意義［6］。

3.1 高壓氧治療機(jī)理

高壓氧治療是通過提高細(xì)胞組織氧的供應(yīng)和利用,并通過收縮血管,減輕組織水腫,其治療急性彌漫性軸索損傷的機(jī)理是：(1)大幅度增加血氧含量，迅速糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)；腦損傷后，其組織內(nèi)存在著不同程度上的缺血缺氧，從而導(dǎo)致無氧代謝增加，繼而影響神經(jīng)細(xì)胞功能，加重繼發(fā)腦損害。而高壓氧不僅可以提高血氧分壓，增加血氧含量、減少或消除無氧代謝，還可以提高血氧彌散率及增加組織內(nèi)氧的有效彌散距離。(2)減輕消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓，高壓氧刺激血管平滑肌及動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，能使頸動(dòng)脈系統(tǒng)收縮，大量的血管收縮，可以引起腦血流下降，從而使顱內(nèi)壓降低。另外高壓氧使血管收縮的作用有利于血管通透性恢復(fù)正常。(3)加速毛細(xì)血管再生，側(cè)支循環(huán)建立，保護(hù)腦內(nèi)病灶周圍處于缺血狀態(tài)神經(jīng)細(xì)胞的功能。(4)剌激腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，興奮大腦皮質(zhì)，促進(jìn)昏迷蘇醒。(5)急性彌漫性軸索損傷的患者，多存在可逆的腦組織缺氧區(qū)，其處于抑制狀態(tài)或神經(jīng)功能低下，給予高壓氧治療，可改善和恢復(fù)這些缺氧神經(jīng)細(xì)胞的功能，減輕和消除頭痛、頭暈、記憶力減退等臨床癥狀。

3.2 高壓氧治療注意事項(xiàng)

高壓氧治療過程中應(yīng)注意：（1）高壓氧治療可能發(fā)生：①中耳和副鼻竇氣壓傷；②由于個(gè)體差異引起的氧過敏、氧中毒、減壓病；③昏迷患者呼吸不當(dāng)引起肺氣壓傷、嘔吐引起呼吸道誤吸；④新近手術(shù)的患者可能出現(xiàn)切口部位皮下氣腫；⑤顱底骨折和較大范圍腦梗死患者出現(xiàn)腦出血；⑥由于血壓波動(dòng)，出現(xiàn)腦出血和腦梗死。（2）高壓氧治療中應(yīng)嚴(yán)禁攜帶火柴、火機(jī)等各類火種，手機(jī)、電動(dòng)玩具等各類帶電物品，火藥、有機(jī)溶劑等各類易燃、易爆物品；不得穿著未經(jīng)防火和防靜電處理的化纖織品。

3.3 體會(huì)

在治療和護(hù)理過程中我們體會(huì)到，掌握高壓氧的治療時(shí)機(jī)很重要，對(duì)嚴(yán)重外傷所致的急性彌漫性軸索損傷經(jīng)常規(guī)治療處理后及早行高壓氧治療，有明顯的療效，越早期效果越好。但必須對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，及早制定相應(yīng)的護(hù)理措施，做好心理護(hù)理、高壓氧艙內(nèi)護(hù)理、嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化等，是預(yù)防高壓氧治療的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生、保證高壓氧治療效果的關(guān)鍵。

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