吳信真，陳 勇

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

依達(dá)拉奉在下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用

吳信真，陳 勇

(海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311)

目的探討自由基清除劑依達(dá)拉奉用于下肢骨科手術(shù)的可行性。方法 隨機(jī)選擇擇期下肢手術(shù)病人40例，分為兩組，A組為試驗(yàn)組，B組為對(duì)照組，每組20例。麻醉方法均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。兩組均在麻醉平穩(wěn)后驅(qū)血上止血帶，兩組均以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液，A組在開(kāi)始上止血帶時(shí)在乳酸鈉林格液中靜脈滴注依達(dá)拉奉(江蘇先聲藥業(yè))0.06 ng/ml，30 min后輸完，總量為30 mg。兩組分別于上止血帶前(基礎(chǔ)值T1)，松止血帶前(T2)，松止血帶后2 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股靜脈血測(cè)定肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)，并作血?dú)夥治鰷y(cè)定PH、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)及靜脈氧飽和度(SvO2)，同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR。結(jié)果 兩組病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組的MAP和HR在T3、T4、T5時(shí)與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的PCO2在T3時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T3時(shí)與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的PO2在T3、T4相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T3、T4時(shí)與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T5、T6時(shí)與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組病人的CK在T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中B組與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的LDH相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組在T4與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 依達(dá)拉奉用于骨科手術(shù)，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血帶引起的缺血再灌注損傷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和代謝。

依達(dá)拉奉;骨科手術(shù);止血帶

骨科手術(shù)使用止血帶可以提供無(wú)血的清晰視野，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間等，表現(xiàn)出不可比擬的優(yōu)越性。但是容易導(dǎo)致人體血流動(dòng)力學(xué)和代謝的改變及肢體缺血損傷的過(guò)程。依達(dá)拉奉作為一種新型的自由基清除劑，我們觀察其對(duì)止血帶引起的血流動(dòng)力學(xué)和代謝及再灌注損傷的影響，探討依達(dá)拉奉用于骨科手術(shù)的可行性，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇擇期下肢手術(shù)病人40例，年齡19-65歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺、肝、腎等系統(tǒng)、臟器功能障礙。隨機(jī)分為兩組，每組20例。A組試驗(yàn)組，男13例，女7例，年齡21-62(39.70±14.07)歲，體重59-72(67.65±5.36)kg;B組對(duì)照組，男11例，女9例，年齡19-61(38.10±12.57)歲，體重55-78(66.50±11.40)kg。手術(shù)種類包括脛骨/腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)15例，股骨下段/髁骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)探查術(shù)7例，骨折內(nèi)固定取出術(shù)5例，髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例。

1.2 麻醉方法 兩組患者均在麻醉前30 min經(jīng)鼻腔滴注戊乙奎醚0.5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)吸氧4 L/min，應(yīng)用Datex-ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓(MAP)、心率(HR)、脈膊血氧飽和度(SpO2)。并建立輸液通道，適當(dāng)擴(kuò)容(30min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液300-500 ml)。麻醉方法均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)，麻醉穿刺均用CSEA穿刺包穿刺，取L2-3單點(diǎn)穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，用26 G腰穿針以針套針?lè)ㄏ刃兄刖W(wǎng)膜下腔穿刺腰麻，待腦脊液回流出針尾后，以0.1 ml/s的速度注入藥物，然后退出腰穿針并頭向置入硬膜外導(dǎo)管3-4 cm。腰麻采用0.5%重比重布比卡因(10%葡萄糖稀釋)，用藥量均為12mg，調(diào)整并控制麻醉平面在T8-10水平。術(shù)中根據(jù)需要硬膜外腔酌情追加用藥，試驗(yàn)劑量為2%利多卡因3 ml，維持采用2%利多卡因與0.75%左布比卡因的1∶1混合液。兩組均在麻醉平穩(wěn)后上止血帶。止血帶使用JS-872電腦氣壓止血器(廣州市今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))按常規(guī)固定于患側(cè)下肢根部，松緊合適，并在患側(cè)股靜脈穿刺留置套管針用于抽取血標(biāo)本。止血帶壓力為75 kPa，手術(shù)結(jié)束或止血帶充氣時(shí)程達(dá)60 min時(shí)緩慢放氣。兩組均以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液，A組在開(kāi)始上止血帶時(shí)在乳酸鈉林格液中靜脈滴注依達(dá)拉奉(江蘇先聲藥業(yè))0.06 ng/ml，30 min后輸完，總量為30 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于上止血帶前(基礎(chǔ)值T1)，松止血帶前(T2)，松止血帶后2 min(T3)、5min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股靜脈血測(cè)定肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)，并作血?dú)夥治鰷y(cè)定PH、PCO2、PO2及 SvO2，同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR。CK及LDH的檢測(cè)試劑分別由北京中生生物公司(批號(hào):011201)和ROCH E公司(批號(hào):1489305)提供。血?dú)夥治霾捎?AU STRIA VL C CompactⅡ型血?dú)夥治鰞x。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人MAP及HR變化 兩組病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B 組的 MAP 和HR 在 T3、T4、T5時(shí)與 T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人MAP及HR變化比較(±s)

表1 兩組病人MAP及HR變化比較(±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內(nèi)比較，△P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP A 95.47±0.49 94.80±0.54 92.27±0.42* 92.93±0.49* 92.87±0.38* 94.87±0.49 B 95.27±0.63 94.20±0.55 89.93±0.52*△ 90.27±0.61*△ 90.33±0.40*△79.00±1.53 93.20±0.54 HR A 82.00±1.39 80.67±1.21 81.53±1.06* 81.27±1.14* 79.87±1.20* 79.60±1.01 B 79.73±1.21 79.07±0.90 87.40±1.21*△ 87.13±1.06*△ 85.47±1.06*△

2.2 兩組病人血?dú)夥治鲎兓?兩組病人的PH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的PCO2在T3時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T3時(shí)與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的PO2在T3、T4相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T3、T4時(shí)與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組在T5、T6時(shí)與 T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人血?dú)夥治鲎兓?±s)

表2 兩組病人血?dú)夥治鲎兓?±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內(nèi)比較，△P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6±0.007 7.377±0.009 7.378±0.009 PCO2 PH A 7.375±0.007 7.365±0.005 7.361±0.005 7.377±0.005 7.382±0.008 7.377±0.008 B 7.348±0.001 7.373±0.006 7.354±0.006 7.375 A 39.00±6.19 40.10±5.38 40.23±1.88* 42.71±3.22* 41.03±4.31 42.11±5.43 B 37.88±6.68 38.68±7.84 45.89±8.67*△ 45.37±2.37*△ 43.66±8.07 40.07±7.05 SvO2 A 45.08±6.15 45.35±8.30 50.13±10.09* 47.01±2.31 43.31±6.54 44.80±5.16 B 44.33±10.05 46.05±9.46 59.97±8.16*△ 48.15±7.03 42.97±4.73 43.66±6.18 PO2 A 61.73±1.19 62.60±1.16 69.60±1.49* 76.20±1.60* 86.13±1.63*△ 78.87±1.46*B 59.46±1.18 60.20±1.13 80.73±1.69* 87.13±1.77*△ 99.07±0.98*△ 92.07±1.08*△

2.3 兩組病人CK、LDH變化 兩組病人的CK在T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中B組與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的LDH相比無(wú)明顯差異，但B組在T4與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人CK、LDH變化比較(±s)

表3 兩組病人CK、LDH變化比較(±s)

注:兩組比較，*P ＜0.05;組內(nèi)比較，△P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 0±3.97 294.53±4.68 285.87±4.67 113.33±4.67 105.27±4.14 LDH A 285.00±5.50 287.00±5.72 293.80±5.45 298.33±5.18 293.73±5.34 289.07±5.16 B 279.13±4.75 281.60±4.36 296.13±4.26 305.0 CK A 103.60±4.23 108.27±4.12 113.20±3.72 119.47±3.35* 106.80±3.38 104.27±3.64 B 101.60±5.01 110.40±4.64 124.73±4.41 139.20±3.75*△

3 討論

肢體對(duì)缺血性損傷最敏感的組織是骨骼肌。骨骼肌細(xì)胞內(nèi)含有豐富的CK及LDH，測(cè)定血漿中這些酶的含量變化可作為缺血后細(xì)胞損傷的指征［1］，缺血后肌細(xì)胞和線粒體腫脹，線粒體超微結(jié)構(gòu)遭到破壞，線粒體膜和肌細(xì)胞膜通透性增高，ATP減少，Ca2+進(jìn)入線粒體增多，細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)被抑制［2］，同時(shí)在骨骼肌的缺血再灌注過(guò)程中，氧自由基的大量生成可使細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而破壞細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸，使細(xì)胞膜的磷脂結(jié)構(gòu)遭到破壞。本研究中CK和LDH在松止血帶后呈現(xiàn)短暫的升高過(guò)程，以B組最為明顯，表明缺血與缺血再灌注過(guò)程導(dǎo)致骨骼肌的損傷。A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明依達(dá)拉奉是一種作用機(jī)制明確的新型自由基清除劑［3］，不僅抑制自由基的生成及細(xì)胞膜、線粒體膜結(jié)構(gòu)脂質(zhì)過(guò)氧化連鎖反應(yīng)，而且還增加線粒體的活性，維持線粒體結(jié)構(gòu)的完整性和細(xì)胞正常的氧化磷酸化，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞ATP合成能力的恢復(fù)，減輕肢體再灌注損傷。

血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治龅淖兓梢苑从臣◇w代謝的變化水平。B組患者在止血帶放松后各時(shí)間點(diǎn)MAP明顯下降，HR則高于放氣前，表明止血帶放松時(shí)缺血的肢體發(fā)生再灌注，體內(nèi)的血液突然涌入缺血肢體，同時(shí)缺血肢體缺血期間無(wú)氧代謝所聚集的二氧化碳、組胺等代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)，引起微循環(huán)的廣泛開(kāi)放，回心血量減少、外周血管阻力下降，從而導(dǎo)致心排血量減少、血壓下降、心率增快。血?dú)夥治鲲@示，B組靜脈血PCO2明顯升高，5 min后方才恢復(fù)接近放氣前水平，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4］。這種酸堿狀態(tài)的改變主要是無(wú)氧代謝后蓄積的酸性代謝產(chǎn)物復(fù)灌后從缺血的下肢進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)復(fù)灌后肢體代謝增加，從而致使PCO2迅速發(fā)生改變。而缺血肢體再灌注后B組靜脈回流血PO2和SvO2反而較再灌注前升高，考慮與上止血帶后肢體無(wú)氧代謝導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能障礙，從而導(dǎo)致復(fù)灌后細(xì)胞氧利用障礙，同時(shí)缺血后肢體酸性代謝產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致缺血區(qū)域微循環(huán)直接通路開(kāi)放，大量血流未經(jīng)細(xì)胞氣體交換等因素有關(guān)。依達(dá)拉奉相對(duì)分子量小，具有親脂基團(tuán)，可清除具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)，降低羥自由基的水平，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用［5］。而且因?yàn)榫哂懈咧苄?，幾乎不影響手術(shù)患者的體溫、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)［6］。本研究中A組受止血帶的影響相對(duì)較小，說(shuō)明依達(dá)拉奉可減輕炎性因子的釋放，減輕缺氧再灌注后的磷脂酶活化，改善灌注液氧分壓水平，抑制氧化損傷。

總之，依達(dá)拉奉作為一種新型的自由基清除劑，用于骨科手術(shù)，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血帶引起的缺血再灌注損傷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和代謝，不失為臨床上使用各種治療措施的最佳途徑之一。

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R687.3

A

1003—6350(2010)09—028—03

2010-01-08)

·臨床研究·