黃 敏，溫桂芬，麥培鳳，唐 瓊，曾 琳，高永玲

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

臍旁皮瓣移植在顯微外科臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會(huì)

黃 敏，溫桂芬*，麥培鳳，唐 瓊，曾 琳，高永玲

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

目的探討臍旁皮瓣移植修復(fù)顯微外科病人四肢皮膚軟組織缺損的臨床護(hù)理方法。方法對48例臍旁皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損的患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行認(rèn)真的全面觀察及護(hù)理，并及時(shí)輔肋康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 48例中2例壞死，其余全部成活，皮瓣質(zhì)地良好，部分皮瓣較臃腫，行皮瓣修整后外形滿意。結(jié)論 臍旁皮瓣游離移植是修復(fù)四肢大面積皮膚軟組織缺損合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露創(chuàng)面的有效方法。而正確的臨床護(hù)理方法在其中起重要的關(guān)鍵作用。

臍旁皮瓣;移植;組織缺損;護(hù)理

*通訊作者:溫桂芬，E－maill:wf13921@163.com

對合并骨關(guān)節(jié)、肌腱等重要組織外露的四肢大面積皮膚軟組織缺損，如何有效地修復(fù)缺損組織，覆蓋創(chuàng)面，最大限度地恢復(fù)肢體功能，一直是顯微外科面臨的重要問題。我科1993年至2008年采用臍旁皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損48例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將其臨床治療護(hù)理工作總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女7例，年齡6－45歲。移植皮瓣面積最大22 cm×16 cm，最小12 cm×6 cm。急診皮瓣15例，急診延遲皮瓣20例，擇期皮瓣13例。損傷原因:機(jī)器軋傷或創(chuàng)傷瘢痕20例，皮膚碾壓性撕脫傷5例，重物壓傷4例，刀砍傷4例，車禍傷9例，巨大血管瘤切除創(chuàng)面3例，燒傷疤痕3例。修復(fù)部位:手部25例，前臂7例，小腿8例，足部8例。

1.2 治療方法 均在硬膜外麻或全身麻醉下手術(shù)。單一皮瓣33例;與對側(cè)背闊肌皮瓣同時(shí)切取2例;與其他皮瓣組合移植4例;與人工血管移植聯(lián)合應(yīng)用2例;與自體骨移植同時(shí)進(jìn)行3例;與外固定支架聯(lián)合應(yīng)用4例。皮瓣部分削薄13例。

2 結(jié)果

48例皮瓣中32例完全成活。2例皮瓣壞死。隨訪1－3年，皮瓣質(zhì)地、色澤、外形良好，血運(yùn)正常。13例皮瓣術(shù)后較臃腫，二期行皮瓣修薄整形術(shù)后外形滿意。修復(fù)足部創(chuàng)面未見潰瘍發(fā)生［1］。

3 臨床護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 糾正休克，觀察生命體征 交通意外或重物壓傷等往往會(huì)造成合并其他臟器器官損傷。要及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，修復(fù)重要器官損傷(以首先搶救生命為原則)才能進(jìn)行顯微技術(shù)修復(fù)。本組3例因創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷口活動(dòng)性出血而至血壓下降等早期休克癥狀，經(jīng)靜脈輸入中分子右旋糖酐、平衡液、輸血等擴(kuò)休克處理后，全身癥狀明顯改善及血壓回升。應(yīng)定時(shí)觀察生命體征變化或進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)、生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)，患者要足以耐受較長時(shí)間手術(shù)才能進(jìn)行手術(shù)。

3.1.2 觀察患肢血運(yùn)及創(chuàng)面初步處理 仔細(xì)觀察肢端有無變冷、皮膚顏色有否蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)情況等并做好詳細(xì)記錄。對開放性傷口做局部加壓包扎止血，不可輕易結(jié)扎、鉗夾，盡可能避免動(dòng)脈再次損傷［2］。上止血帶時(shí)切記記錄開始時(shí)間，每次持續(xù)時(shí)間不能超過1 h，每小時(shí)應(yīng)松開5－10 min。對血管損傷合并骨折移位，應(yīng)用夾板簡單固定，防止再次移位、扭曲等情況發(fā)生。

3.1.3 心理護(hù)理 往往患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)成敗及術(shù)后恢復(fù)效果而產(chǎn)生不同程度焦慮，個(gè)別患者更因經(jīng)濟(jì)方面等原因而患得患失，擔(dān)心手術(shù)失敗而“人財(cái)兩空”。在病情許可的情況下，護(hù)士要盡可能做好詳細(xì)的解釋工作，給予患者安慰，讓患者了解手術(shù)方法、時(shí)間、預(yù)后等。并告訴他們我科的技術(shù)力量，如條件許可，可請本科同類患者向他們作介紹，以增加他們的自信心而配合治療。

3.1.4 完善必要的各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 抽血做血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、配血、手部X光片等。此外，供區(qū)術(shù)前進(jìn)行血管多普勒檢查，了解血管血流信號及血管走向，為手術(shù)提供依據(jù)。

3.1.5 皮膚準(zhǔn)備 本組急診皮瓣8例、延期或擇期皮瓣25例。急診病例的皮膚準(zhǔn)備，患肢創(chuàng)面進(jìn)行初步清潔、消毒、無菌敷料覆蓋包扎或夾板外固定。對骨折或骨缺損部位要防止移位、扭轉(zhuǎn)，出血部位不可輕易鉗夾或結(jié)扎;防止人為的加重?fù)p傷。游離臍旁皮瓣供區(qū)，認(rèn)真清洗、75%乙醇消毒，禁用有色消毒液，以免影響術(shù)后移植皮瓣的血運(yùn)觀察。慢性感染創(chuàng)面，術(shù)前對創(chuàng)面定時(shí)換藥，創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，為手術(shù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。本組8例慢性感染病例術(shù)前平均使用抗生素5－7 d。

3.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

3.2.1 一般措施 病室宜安靜、空氣新鮮，病房每日用紫外線或空氣凈化消毒機(jī)定時(shí)消毒1－2次。室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，否則會(huì)造成血管痙攣、栓塞，甚至手術(shù)失敗。要將此危害性告訴患者及家屬，以取得他們的配合。溫度變化太大對血管影響也很大，防止室溫過高或過低，病室溫度最好控制在23℃ －25℃，過低會(huì)致血管痙攣，而過高會(huì)加重腫脹，局部易充血而影響血液循環(huán)。

3.2.2 全身情況的觀察及護(hù)理 車禍或重壓所致創(chuàng)傷，肢體常有擠壓，創(chuàng)面較大，注意警惕早期休克的發(fā)生，加強(qiáng)對全身情況的觀察尤其重要。(1)全麻未清醒時(shí)床邊心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。及時(shí)補(bǔ)充血容量，禁用血管升壓藥或使用對血管有刺激性的藥物。(2)準(zhǔn)確及時(shí)用藥及觀察用藥副作用。患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗痙攣及抗凝治療。要保證用藥及時(shí)、準(zhǔn)確。術(shù)后3 d給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，對減少因疼痛而誘發(fā)痙攣的發(fā)生有重要意義。術(shù)中、術(shù)后大量使用解痙及抗凝藥物，應(yīng)注意觀察有無便血、血尿、鼻衄，鼻衄者經(jīng)減量及停用抗凝藥后癥狀好轉(zhuǎn)。

3.2.3 局部觀察及護(hù)理 與其他皮瓣組合移植或與人工血管聯(lián)合移植時(shí)應(yīng)分別對兩個(gè)皮瓣及患肢進(jìn)行觀察及記錄，因?yàn)樗鼈兎謩e來源于不同血供。(1)患肢用軟枕墊高患肢與心臟成15°。過高會(huì)影響移植組織的血液供應(yīng)，過低會(huì)影響靜脈回流，可致皮瓣組織腫脹。術(shù)后3 d盡量減少搬動(dòng)，如位置不當(dāng)會(huì)使吻合血管扭曲或受壓，影響血液循環(huán)。術(shù)中修復(fù)神經(jīng)、肌腱的應(yīng)用石膏托外固定，要注意觀察石膏固定松緊度。患肢要注意保溫，局部用鵝頸燈照射，光源與皮瓣距離約30－50 cm［3］。(2)皮瓣顏色觀察是臨床容易觀察的客觀指標(biāo)［4］。觀察時(shí)應(yīng)排除外在條件影響，如光線、皮膚色紫，臍旁皮瓣膚色稍白，要注意鑒別，避免有色消毒劑對皮瓣顏色的影響。(3)皮膚溫度監(jiān)測:皮膚溫度是毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)好壞的重要指標(biāo)。術(shù)后3 d皮瓣容易引起血管危象，每小時(shí)監(jiān)測一次。測量時(shí)應(yīng)做到定時(shí)間、定部位、定壓力。鵝頸燈應(yīng)關(guān)閉1－2 min后測量，先測患側(cè)，再測健側(cè)，避免不必要的誤差。本組4例術(shù)后12 h及24 h出現(xiàn)皮溫下降及顏色蒼白，經(jīng)及時(shí)報(bào)告進(jìn)行解痙、手術(shù)探查等處理后血管危象解除。(4)毛細(xì)血管充盈度觀察。正常毛細(xì)血管充盈度為1－2 s，如為動(dòng)脈供血不足，表現(xiàn)為花白或壓迫后無褪色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，顏色青紫，則為靜脈回流障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練

術(shù)后一周皮瓣成活后，開始訓(xùn)練患肢功能，蠟療、TDP燈烤及CPM(手指關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀)配合訓(xùn)練?？纱龠M(jìn)皮瓣消炎消腫、防止肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬。方法應(yīng)循序漸進(jìn)、準(zhǔn)確，以患者耐受為準(zhǔn)。教會(huì)患者訓(xùn)練及保護(hù)皮瓣方法，防止?fàn)C傷及凍傷。7例皮瓣術(shù)后較臃腫，二期行皮瓣修薄整形術(shù)后外形滿意。隨診6個(gè)月－2年，修復(fù)肢體得以保留并恢復(fù)手部握、伸、屈及對掌功能。

4 討論

臍旁皮瓣的特點(diǎn)是可切取面積大，血管蒂長、血管口徑粗，解剖恒定、血供豐富;供區(qū)在軀干，部位隱蔽，多可拉攏縫合而不用植皮;患者體位舒適，皮瓣質(zhì)量好，富有彈性;遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。這些特點(diǎn)顯示臍旁皮瓣適于用來修復(fù)四肢大面積的皮膚軟組織缺損。與四肢供區(qū)皮瓣相比，它有不損傷肢體主干血管，對功能及外觀影響小，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)。

同時(shí)由于此皮瓣的面積大、血管蒂長的特點(diǎn)，對臨床護(hù)理工作要求更高，術(shù)后為防止血管蒂受壓及扭轉(zhuǎn)，患肢應(yīng)妥善放置，術(shù)后一周盡可能少搬動(dòng)患者。本組4例發(fā)生血管危象，經(jīng)護(hù)理人員細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告處理，皮瓣得以存活。而術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練更與患肢功能恢復(fù)程度密切相關(guān)。因此，患者的手術(shù)成功與正確嚴(yán)密的護(hù)理工作息息相關(guān)。

［1］ 傅小寬，莊永青，李小軍，等.臍旁皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(7)∶813－815.

［2］ 溫桂芬，謝瑞英，麥培鳳，等.游離組織瓣移植與外固定器固定修復(fù)下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(8)∶22 －23.

［3］ 溫桂芬，鄭 妍，高永玲，等.手背U－I型蒂島狀皮瓣的臨床觀察及護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(6)∶735 －736.

［4］ 裴國獻(xiàn)，王樹寰，鐘世鎮(zhèn).顯微手外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999∶84 －99.

R473.6

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1003—6350(2010)09—136—02

黃 敏(1967—)，女，廣西籍，主管護(hù)師。

2010－01－06)

·護(hù) 理·