黎小霞，張偉玲，周雪梅，周惠蘭，曾 訊

(中山大學(xué)附屬一院骨科，廣東 廣州 510080)

PICC 置管送入困難原因分析與護(hù)理對策

黎小霞，張偉玲，周雪梅，周惠蘭，曾 訊

(中山大學(xué)附屬一院骨科，廣東 廣州 510080)

目的探討外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)送入導(dǎo)管困難原因及護(hù)理對策。方法 對141例置入PICC的惡性骨腫瘤病患者進(jìn)行觀察記錄，對出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析。結(jié)果 發(fā)生導(dǎo)管送入困難10例(7%)，其中到達(dá)上腔靜脈4例，異位4例，失敗2例。結(jié)論 血管選擇不當(dāng)、體位的影響、情緒緊張、評估欠充分是導(dǎo)管送入困難的原因，護(hù)理對策重點(diǎn)在于充分評估血管條件及選擇合適的血管。

PICC;并發(fā)癥;原因;護(hù)理

作為一種靜脈化療途徑，與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，外周中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了顯著效果［1－2］。我科2008年1月至2009年9月對141例惡性骨腫瘤病患者采用經(jīng)PICC進(jìn)行化療治療，置管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難10例，本文對其原因分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 骨惡性腫瘤患者行PICC置管141例。其中男82例，女59例，年齡5－56歲，平均21歲。PICC管穿刺部位:左上肢57例，右上肢84例;貴要靜脈52例，肘正中靜脈33例，頭靜脈56例。

1.2 方法 選用美國巴德三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，型號為 4Fr，全長 60 cm，按常規(guī)方法置管，對PICC置管過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管送入困難并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄。導(dǎo)管送入困難標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管送入時阻力大，并有回退現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組患者置管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難10例(7%)，其中2例穿刺成功后經(jīng)多次送入導(dǎo)管均未達(dá)到所需長度，予拔管重新找靜脈穿刺處理;其余病例經(jīng)多次送管后均能到達(dá)所測量長度，予X線照射顯示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈4例，導(dǎo)管異位4例，其中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈1例，異位至腋下靜脈3例。

3 原因分析

3.1 血管選擇因素 頭靜脈走行先粗后細(xì)，且進(jìn)入無名靜脈時角度較小，高低起伏，導(dǎo)管易反折，增加置管難度;頭靜脈靜脈瓣分布多，導(dǎo)管尖端接觸靜脈瓣也可導(dǎo)致送導(dǎo)管困難。本組56例為選擇頭靜脈(39.7%)置管，發(fā)生送導(dǎo)管困難并發(fā)癥均為頭靜脈(17.9%)，并且異位發(fā)生率高，有4例。

3.2 體位影響 正常情況下患者應(yīng)取平臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°穿刺置管。本區(qū)開展PICC置管初期，由于經(jīng)驗(yàn)不足、操作欠熟練，穿刺時肢體無外展，穿刺后有2例發(fā)生導(dǎo)管送入困難，后經(jīng)調(diào)整患者肢體位置，外展穿刺側(cè)肢體約90°后送管，能順利到達(dá)預(yù)測位置。

3.3 情緒緊張 本組患者平均年齡21歲，15歲以下的有44例，由于年齡的原因，對置管操作的認(rèn)識和配合程度較成年人差，個別患者在操作過程中出現(xiàn)緊張、哭鬧現(xiàn)象;患者緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣，導(dǎo)致送導(dǎo)管不順暢或送導(dǎo)管困難。本組一例7歲患者在進(jìn)針后因疼痛哭鬧不配合，送導(dǎo)管時遇有阻力，予暫停送管，安慰患者及允許家人陪同安慰，待患者平靜后再次送入管道成功。

3.4 血管畸形、瘢痕或狹窄 先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾經(jīng)穿刺置管至血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入。本組1例患者于置管前3周曾有右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液情況，穿刺后送導(dǎo)管至35 cm處時阻力大，無法通過，予X線照射示導(dǎo)管末端于鎖骨頭方向上行1.3 cm后反折1 cm，無法送管。

4 護(hù)理對策

4.1 置管前的評估

4.1.1 評估相關(guān)信息 插管側(cè)上肢有無外傷及手術(shù)史;胸膜內(nèi)是否有腫瘤或腫塊;已有的血管內(nèi)有無留置器材;避免已有靜脈炎的血管;避免插管側(cè)有接受放療、局部有外傷史的靜脈插管，因淺靜脈接受過化療會出現(xiàn)硬化、彈性消失。

4.1.2 選擇合適的血管 血管選擇是PICC置管成功的關(guān)鍵，盡量選擇粗而直的血管，注意血管的彈性和顯露性，首選是選擇肘部的貴要靜脈，因貴要靜脈管徑粗且在置管體位下為導(dǎo)管夾部到位最直、最短的途徑［3］，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。嚴(yán)格選擇適宜置管的血管，不要給患者帶來肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失。

4.2 置管中的處理

穿刺成功后送管時動作要輕柔、勻速緩慢，不可過快及過猛，遇送入管道困難時不要強(qiáng)行用力送管，可以:①暫停片刻，略用力持管，以讓導(dǎo)管隨血流緩慢進(jìn)入，再進(jìn)行下一次送入動作;②撤出導(dǎo)管少許，重新調(diào)整穿刺鞘位置，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管送入;③讓患者穿刺一側(cè)的手握溫度較高的物體，如熱水袋，或?qū)崴庞诖┐虃?cè)上臂下，使肢體放松、血管充盈，也可囑咐患者握拳、松拳;④調(diào)整體位及穿刺肢體角度后再次送管;⑤導(dǎo)管末端連接注射器邊沖生理鹽水邊推進(jìn)，起到引導(dǎo)作用，推進(jìn)時動作必須輕柔;⑥耐心與患者溝通，分散其對穿刺引致疼痛的注意力，并幫助患者保持舒適的體位;⑦有條件的可以借助血管擴(kuò)張器、超聲、放射顯影等方法進(jìn)行送管。⑧經(jīng)上述處理仍無法送導(dǎo)管，可重新選擇靜脈穿刺。

4.3 置管后的處理

插管過程中如遇到送導(dǎo)管困難，或置管后送導(dǎo)管有阻力，經(jīng)處理后能將導(dǎo)管送到所需長度情況時，最好不要撤出導(dǎo)絲，待X線照片后顯示位置正確再撤導(dǎo)絲或有異常情況時方便進(jìn)行調(diào)整。有條件者可在B超引導(dǎo)下處理［4］。

5 小結(jié)

PICC置管術(shù)為腫瘤患者提供了一種減輕穿刺痛苦的治療途徑，對保證患者配合治療，完成化療計(jì)劃起到積極作用。我科開展此項(xiàng)技術(shù)以來，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過對141例惡性骨腫瘤患者PICC置管送入困難并發(fā)癥的分析，認(rèn)為選擇合適的血管是減少此并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時也體會到提高操作者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)也是減少并發(fā)癥發(fā)生的因素之一。

［1］ Harter C，O stendorf T，Bach A ，et al.Peripherally inserted central catheter for autobgous blood progenitor cell transplantation in patients with haematobgicalmalignancies［J］.Suppot Care Cancer，2003，11(12)∶790 －794.

［2］ 東文霞，喬愛珍，李新華，等.PIVCC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(1)∶31－33.

［3］ 胡夢娟，周雙俊.人體解剖學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)和出版社，1995∶8.

［4］ 姜 珍，徐旭娟，謝玉娟.B超引導(dǎo)下處理PICC導(dǎo)管回折腋靜脈1 例［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(7)∶68.

R472.9

B

1003—6350(2010)09—134—02

黎小霞(1972—)，女，廣東省廣州市人，主管護(hù)理，本科。

2009－12－22)

·護(hù) 理·