林新山，林 生，楊 宏，劉品娟

(1.廣州市番禺區(qū)化龍醫(yī)院，廣東 廣州 511434;

2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 廣州 523110)

基層醫(yī)院老年重癥膽管炎的外科診療體會

林新山1，林 生1，楊 宏1，劉品娟2

(1.廣州市番禺區(qū)化龍醫(yī)院，廣東 廣州 511434;

2.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 廣州 523110)

目的探討基層醫(yī)院的老年重癥膽管炎(ACST)的外科診療問題。方法 回顧分析我院的80例老年重癥膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果 80例患者中手術(shù)治療42例，死亡7例，保守治療38例，死亡10例。結(jié)論 積極控制感染和預(yù)防并糾正休克，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ墙档筒∷缆实年P(guān)鍵。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療老年重癥膽管炎具有較強的實用性。

老年;急性重癥膽管炎;基層醫(yī)院;外科診療

隨著我國人口老齡化以及老年人生活方式的變化，老年急性重癥膽管炎的發(fā)病率逐年增高，已成為老年急腹癥的常見原因之一，其發(fā)病率在部分醫(yī)院急腹癥中位列首位，超過了急性闌尾炎［1］?；鶎俞t(yī)院的診療技術(shù)水平的不斷提高，給患者診治帶來了極大的便利，但由于患者高齡、器官臟器功能減退、就診人群文化素質(zhì)較低等因素，故基層醫(yī)院醫(yī)生在處理這類病人時存在很大風(fēng)險。本文對我院2001年1月至2009年1月診治的80例老年急性重癥膽管炎的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例分級均以入院時病情程度初步地處理結(jié)果，結(jié)合B超、CT等器械檢查按鐘氏分級標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行判定，分為Ⅰ級(單純型)、Ⅱ級(感染性休克)、Ⅲ級(肝膿腫型)、Ⅳ級(多器官衰竭)。統(tǒng)計病例有80例，男性25例，女性55例，其中Ⅰ級40例，Ⅱ級31例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。合并有高血壓、冠心病、慢支肺氣腫、慢性心功能衰竭、陳舊性心肌梗死、糖尿病等內(nèi)科疾病53例次，有膽道手術(shù)史10例，年齡在60-95歲之間，平均70.3歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度的腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，見表1。

表1 各級患者臨床表現(xiàn)比較［例(%)］

1.3 治療方法 非手術(shù)治療方法:所有病例入院后均立即開放輸液通道(必要時雙管或三管)，快速擴容，防治休克，計24 h出入量，同時對心肺肝腎功能狀態(tài)進(jìn)行評估測定。早期短期大量使用激素(地塞米松)，應(yīng)用二聯(lián)或多聯(lián)廣譜且對肝腎損害較小的抗生素，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果及時糾正水電解質(zhì)及酸堿的平衡失調(diào)，另外及時的專科協(xié)作對各種基礎(chǔ)疾病進(jìn)行最大程度的糾正。積極做好各種術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者及其家屬談話及溝通工作，評估患者的手術(shù)或內(nèi)鏡治療耐受能力。手術(shù)治療方法:共有42例，其中膽總管切開取石T管引流術(shù)21例，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)17例，胰床松解+胰旁引流+空腸造瘺術(shù)2例，膽囊切除+膽腸吻合術(shù)2例，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)下行括約肌切開(EST)取石術(shù)或支架引流術(shù)共10例。

2 結(jié)果

本組共治療80例，死亡17例。其中Ⅰ級保守治療14例，治愈12例，死亡2例;因病情惡化轉(zhuǎn)手術(shù)治療20例，死亡2例;內(nèi)鏡治療6例，死亡0例。Ⅱ級保守治療10例，治愈6例，死亡4例;手術(shù)治療17例，死亡3例(均為手術(shù)時麻醉效果欠佳，加大手術(shù)范圍，手術(shù)時間過長，術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆和低血壓，術(shù)后3 d死亡);內(nèi)鏡治療4例，死亡為0例。Ⅲ級手術(shù)5例，死亡2例(1例死于膿毒血癥，1例死于頑固性低血壓發(fā)展至多器官功能衰竭)。Ⅳ級患者高齡、基礎(chǔ)病多，家屬要求抗生素治療，死亡4例。

3 討論

3.1 診斷 急性重癥膽管炎的基本病理基礎(chǔ)是膽道的化膿性改變和肝臟的充血水腫甚至肝膿腫。腹脹痛、黃疸、體溫異常等仍是此病的三大參數(shù)，但由于老年患者，尤其是年齡超過80歲者重要臟器的儲備及代償功能降低，炎癥應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，癥狀、體征和病理變化常不一致，臨床表現(xiàn)可不典型，雖有腹痛但可不強烈，腹膜炎體征不顯著，而中毒休克癥狀卻早已出現(xiàn)，本組病例的Ⅱ-Ⅳ級中就有如此現(xiàn)象共10例，占25%(10/40)。在手術(shù)病例中有12例發(fā)現(xiàn)術(shù)前腹膜炎不明顯但術(shù)中見有大量的膽汁性腹水，占28.6%(12/42)，故老年患者特別是80歲以上患者要通過全面問診，詳細(xì)體檢，在病情允許的條件下及時進(jìn)行B超或CT等器械檢查，結(jié)合實驗室結(jié)果，盡早獲取臨床資料才能正確地進(jìn)行臨床分級。本組病例認(rèn)為診斷性腹腔穿刺對老年性ACST應(yīng)列為常規(guī)輔助檢查手段，而B超則是判斷膽道有無梗阻最簡單最有效的器械檢查方法。

3.2 治療 本組資料表明，隨著級別上升，感染中毒癥候出現(xiàn)越多、越嚴(yán)重及頑固，處理上就越困難，愈后就越差。治療措施視病人的具體情況而采取非手術(shù)和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療有如下條件:病情一般，無明顯的神志障礙以及休克者;經(jīng)抗感染及抗休克治療數(shù)小時(最好不超過4 h)，血壓回升，病情穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn)者;患者及家屬不同意手術(shù)者。治療中應(yīng)以消炎、解痙、利疸、護肝為宗旨，一般均采用禁食、補液、多聯(lián)抗菌素、短期大量激素、654-2或硫酸鎂溶液靜滴等，同時采取跨科協(xié)作處理患者內(nèi)科基礎(chǔ)病，后期加用利疸排石湯均有良好的效果。

在非手術(shù)時必須密切觀察病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者及其家屬談話及溝通工作，評估患者的手術(shù)或內(nèi)鏡治療耐受能力，一旦病情加重或病情無好轉(zhuǎn)，24 h內(nèi)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

老年ACST的死亡率高，與能否早診斷和早治療、及時行膽道減壓引流術(shù)有極大關(guān)系，由于老年病人機體免疫功能低下，多有心肝肺腎功能不全等特點，其臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，因此對老年ACST必須采用更積極的態(tài)度，盡早施行膽道減壓、充分引流膿性膽汁從而終止細(xì)菌及毒素對機體所造成的病理損害。本組病例在治療過程中24 h內(nèi)只要出現(xiàn)下列指征即進(jìn)行急診手術(shù):右上腹劇痛或有局限性腹膜炎體癥，鎮(zhèn)痛解痙效果不明顯;出現(xiàn)全腹炎癥;體溫異常、黃疸和/或伴有血壓下降及神志改變，經(jīng)積極的抗休克治療無好轉(zhuǎn);影像學(xué)顯示有膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管梗阻擴張，診斷性腹腔穿刺有膽汁性液;白細(xì)胞異常增高;繼發(fā)膽源性胰腺炎等。

本組病例中對于膽總管結(jié)石的病人以膽總管切開取石T管引流術(shù)為主，如果患者條件許可，則加行膽囊切除術(shù)。對于術(shù)中情況較好，膽管擴張明顯，患者感染中毒癥狀輕，則行膽腸吻合術(shù)，或加上術(shù)中膽道造影。對于膽管下端腫瘤，采用膽道減壓引流，避免過分探查，術(shù)后加強治療，爭?、蚱谑中g(shù)。由于老年ACST屬急危重癥范疇，具體術(shù)式以病人的年齡、中毒癥狀的程度等因素而定，術(shù)中不可忽視病人的一般情況和麻醉情況而盲目加大手術(shù)范圍，延長手術(shù)時間，本組手術(shù)病例中有3例因硬膜外麻醉效果欠佳行膽總管切開取石T管引流加膽囊切除術(shù)，術(shù)后頑固性呃逆和低血壓，術(shù)后3 d出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，教訓(xùn)深刻。但選擇治療手段時不應(yīng)過分強調(diào)老齡及其并存病因素，把老齡和并存疾病視為手術(shù)禁忌證［3］，對Ⅳ級病人來講，非手術(shù)治療是無效的，緊急行膽管減壓引流才有治愈的希望。

近年來隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，ERCP在膽道梗阻中正受到越來越多的關(guān)注，甚至已成為一線的治療方法［4］，本組病例中所行內(nèi)鏡治療10例，無死亡病例，療效滿意，故ERCP下選擇適當(dāng)?shù)哪懙罍p壓引流及取石術(shù)式在基層醫(yī)院的老年ACST治療中具有實際應(yīng)用價值。

［1］ 施維錦.再談膽石癥診治中的一些問題［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15(3)∶141-142.

［2］ 鐘大昌，冉瑞圖.急性梗阻性化膿性膽管炎的分級診斷和治療［J］.中華外科雜志，1985，23(9)∶5 131.

［3］ 陳慶泳.老年急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)時機的選擇［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(6)∶896-894.

［4］ 王雪峰，周學(xué)平，李松崗，等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇［J］.世界華人消化雜志，2008，16(26)∶3 005-3 008.

R657.4+5

A

1003—6350(2010)09—071—02

林新山(1965—)，男，壯族，廣西天等人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2009-11-22)