李瑞琴

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院,山東金鄉(xiāng) 272200)

2008～2009年,我院行改良簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn) 120例,同期行傳統(tǒng)腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn) 100例,并作了對(duì)比觀(guān)察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：120例行改良簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)患者(改良組)的年齡為 21～32歲,初產(chǎn)婦 112例,經(jīng)產(chǎn)婦 8例;臨產(chǎn)者89例,尚未臨產(chǎn)者 31例,其中有 3例分別為 34、35、36周妊娠患者。手術(shù)指征分別為頭盆不稱(chēng)、胎位異常、胎膜早破、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少、高齡初產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、胎盤(pán)或臍帶因素、珍貴兒、胎兒窘迫。同期傳統(tǒng)腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)100例作為對(duì)照(對(duì)照組)。兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕周、手術(shù)指征等均近似(P均＞0.05),有可比性。

手術(shù)方法：兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)照組行傳統(tǒng)傳統(tǒng)腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。改良組在簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行如下改良：①切口位于恥骨聯(lián)合上 3 cm,皮膚切口長(zhǎng) 10～12 cm,皮下脂肪及腹直肌前鞘切口長(zhǎng) 14～16 cm。②以膀胱頂上臍中韌帶為指示點(diǎn),找到膀胱頂緣,沿膀胱頂緣分別向兩側(cè)剪開(kāi)深腹橫筋膜,右至膀胱右側(cè)角,左至膀胱左側(cè)角下 3 cm,暴露腹膜外脂肪與膀胱交接處,下推膀胱左側(cè)角,顯露膀胱返折腹膜,暴露子宮下段寬約 12 cm。

觀(guān)察兩組手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣、進(jìn)食時(shí)間和切口疼痛情況、術(shù)后病率、新生兒評(píng)分。

結(jié)果：兩組手術(shù)及術(shù)后情況見(jiàn)表 1。改良組術(shù)后 24 h切口疼痛輕、中、重度者分別為 118、2、0例,切口一期愈合率為100%;對(duì)照組分別為58、30、12例和98%(P均＜0.05)。改良組術(shù)后均無(wú)血尿者,對(duì)照組術(shù)后血尿2例(P＜0.05)。改良組和對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分分別為 8～10、7～10分(P＞0.05)。

表1 兩組手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后病率比較

討論：傳統(tǒng)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)操作復(fù)雜,技術(shù)要求較高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)源性膀胱損傷幾率較高;簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)雖無(wú)以上弊端,但有皮膚切口較長(zhǎng),術(shù)后患者恢復(fù)較慢,不易掌握臍中韌帶切斷位置(過(guò)低易損傷膀胱,過(guò)高易打開(kāi)腹膜),且有時(shí)子宮下段暴露不充分而致胎兒娩出困難等缺陷。而改良簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)則克服了以上不足。根據(jù)孕產(chǎn)婦解剖學(xué)特點(diǎn),妊娠期空虛膀胱頂?shù)捏w表投影在臍恥連線(xiàn)的中下 1/3交界處,在此處顯露膀胱返折腹膜較容易,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。通過(guò)本觀(guān)察筆者認(rèn)為,腹壁最佳切口應(yīng)在恥骨聯(lián)合上 3 cm,此處切開(kāi)腹壁,易找到臍恥連線(xiàn)中下 1/3交界處,解決了尋找膀胱與腹膜交界的難題,縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)本改良簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)避開(kāi)了游離膀胱后壁、暴露子宮下段這一手術(shù)難點(diǎn),以膀胱頂上臍中韌帶為指示點(diǎn),由此沿膀胱頂緣向兩側(cè)橫行剪開(kāi)深腹橫筋膜層達(dá)左右膀胱角,即可使子宮下段暴露良好。在分離子宮切口時(shí),膀胱后壁與子宮下段疏松組織間隙處發(fā)生錯(cuò)位性分離,這種自然性分離,層次正確,不易發(fā)生膀胱分離面的損傷,尤其適合膀胱與返折腹膜結(jié)合致密者,減少了膀胱及腹膜損傷,且術(shù)野寬敞,克服了簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)野狹窄,易導(dǎo)致胎頭娩出困難的弊端。筆者體會(huì),改良簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)操作方便、易掌握、手術(shù)安全,完全可以代替腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和簡(jiǎn)易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。