謝秀霞,趙翠梅,張亞麗

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)生進(jìn)行知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要階段,是塑造護(hù)生良好的職業(yè)素質(zhì)及熟練掌握職業(yè)技能的重要時(shí)期。靜脈穿刺是臨床護(hù)理最常見(jiàn)的基礎(chǔ)操作,也是臨床帶教必須過(guò)關(guān)的項(xiàng)目之一。護(hù)生在實(shí)踐操作過(guò)程中都會(huì)遭遇穿刺成敗,對(duì)其失敗的歸因不同,導(dǎo)致其自我效能的變化,進(jìn)而影響后繼護(hù)理行為[1]。因此如何訓(xùn)練和提高護(hù)生靜脈穿刺成功率,減少病人的痛苦,引導(dǎo)護(hù)生對(duì)操作失敗進(jìn)行合理歸因是護(hù)理教育管理者和帶教老師必須思考的問(wèn)題。2008年7月—2009年4月,我科護(hù)士將歸因訓(xùn)練應(yīng)用到護(hù)生靜脈穿刺技術(shù)臨床帶教過(guò)程中,觀察其對(duì)護(hù)生靜脈穿刺技術(shù)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月—2009年4月在我院骨傷科4個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)的護(hù)生92名,均為女性,年齡19歲～22歲(21.1歲±0.7歲);本科7名,3年制大專(zhuān)33名,2年制大專(zhuān)44名,中專(zhuān)8名;實(shí)習(xí)時(shí)間4周。將進(jìn)入骨1、骨3科實(shí)習(xí)護(hù)生47名設(shè)為觀察組,骨2、骨4科實(shí)習(xí)護(hù)生45名設(shè)為對(duì)照組。帶教老師共16名,均為女性,年齡32歲～47歲(37.3歲±2.5歲),學(xué)歷:本科7名,大專(zhuān)9名;職稱(chēng):副主任護(hù)師4名,主管護(hù)師12名。兩組護(hù)生、年齡、來(lái)源學(xué)校、學(xué)習(xí)課程、實(shí)習(xí)前技能訓(xùn)練學(xué)時(shí)、帶教老師比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組按照實(shí)習(xí)大綱、教學(xué)計(jì)劃,采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教方法,護(hù)生進(jìn)入科室直接進(jìn)入臨床,開(kāi)始帶教老師按靜脈穿刺操作程序示范操作步驟,然后再指導(dǎo)護(hù)生按照容易至困難的程序,選擇病例進(jìn)行臨床操作訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)操作中的問(wèn)題隨時(shí)指導(dǎo)。觀察組帶教老師在護(hù)生進(jìn)入病區(qū)實(shí)習(xí)前每天下午進(jìn)行兩周歸因理論和技能培訓(xùn),讓其明確研究的目的、意義和方法。在帶教過(guò)程中融入歸因訓(xùn)練方法[2],具體如下:

1.2.1 評(píng)估 帶教老師在模擬病房示教室進(jìn)行靜脈穿刺示范,然后讓護(hù)生進(jìn)行靜脈穿刺操作演示,老師模擬病人提出問(wèn)題,操作結(jié)束,每位護(hù)生談對(duì)靜脈穿刺成敗的看法,了解護(hù)生歸因傾向。

1.2.2 歸因訓(xùn)練 向護(hù)生講清在靜脈穿刺技術(shù)中應(yīng)用歸因訓(xùn)練的目的和要求。

1.2.2.1 讓護(hù)生在操作中體驗(yàn)成敗 初次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生,首先帶教老師利用模型人設(shè)置不同的場(chǎng)景讓護(hù)生體驗(yàn)穿刺成敗,進(jìn)入臨床先由帶教老師進(jìn)行靜脈穿刺技術(shù)示范,在操作過(guò)程中注重講述操作的要點(diǎn)、難點(diǎn)、穿刺技巧及演示人文關(guān)懷、溝通技巧及相關(guān)知識(shí)應(yīng)用,然后根據(jù)每位護(hù)生操作能力選擇合適病例指導(dǎo)其實(shí)際操作。穿刺成功時(shí)老師給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì),并將成功歸因于個(gè)人的能力、努力,詢(xún)問(wèn)其感想;穿刺失敗時(shí)在充分肯定個(gè)人能力的情況下,說(shuō)明穿刺失敗源于內(nèi)部因素。讓每位護(hù)生通過(guò)體會(huì)成功與失敗,逐步形成合理歸因。

1.2.2.2 護(hù)生記錄操作成敗感想 要求護(hù)生用日記方式記錄和分析操作過(guò)程中與病人、家屬及帶教老師之間發(fā)生愉快和不愉快事件的體驗(yàn),記錄和分析在操作中遇到的與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題、成功與失敗的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),操作中的感想等問(wèn)題。

1.2.2.3 小組討論,交流經(jīng)驗(yàn) 科室每周進(jìn)行1次護(hù)生經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),讓護(hù)生報(bào)告日記中有關(guān)操作問(wèn)題的典型事件和情景,帶教老師也把帶教中同一場(chǎng)景、同一病人護(hù)生穿刺失敗的典型案例隱去病人、護(hù)生姓名予以公布,讓護(hù)生充分討論,發(fā)表自己的意見(jiàn)和看法,大家共同交流彼此的認(rèn)識(shí)和感受,分析操作中的護(hù)理問(wèn)題,分享成功的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),分析失敗的原因,清除操作中遇到的困惑。老師將護(hù)生的意見(jiàn)歸納、整理、補(bǔ)充,交流靜脈穿刺的成功經(jīng)驗(yàn)、技巧及感想,講述穿刺失敗的常見(jiàn)原因、改進(jìn)措施,給予合理歸因指導(dǎo)。

1.2.2.4 個(gè)別強(qiáng)化指導(dǎo) 對(duì)于社交恐懼、心理脆弱、性格內(nèi)向、甚至對(duì)護(hù)理操作有厭煩情緒的護(hù)生,實(shí)行一對(duì)一帶教,老師主動(dòng)與其溝通,傾聽(tīng)想法,了解心理活動(dòng)及思想顧慮,采用個(gè)別談話,單獨(dú)輔導(dǎo),強(qiáng)化訓(xùn)練的方法,操作中分階段選擇合適操作難度的病人,反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo),讓其體驗(yàn)成功的喜悅,明白成功在于個(gè)人的努力,從而提高自信心,逐步養(yǎng)成合理歸因。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 靜脈穿刺技術(shù)考核成績(jī)及成功率 按《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》密閉靜脈輸液評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),護(hù)生出科前2 d,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽取病房需要靜脈輸液病人3例進(jìn)行考核,按百分制。觀察組141例次,對(duì)照組135例次。一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn):針頭一次進(jìn)入血管,穿刺部位無(wú)腫塊、無(wú)藥液外滲,否則為失敗。

1.3.2 病人滿意度 采用問(wèn)卷調(diào)查法,對(duì)參與護(hù)生靜脈穿刺考核的病人,操作結(jié)束后向其發(fā)放自制問(wèn)卷調(diào)查表,共4項(xiàng)內(nèi)容包括:人文關(guān)懷、操作技能、溝通能力及綜合評(píng)價(jià),每項(xiàng)以“滿意”“不滿意”2個(gè)級(jí)別評(píng)價(jià),調(diào)查表由考核者發(fā)放,遵循自愿原則,當(dāng)場(chǎng)收回,發(fā)放276份,有效收回276份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理,采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1～表3)

表1 兩組護(hù)生靜脈穿刺一次成功比較

表2 兩組護(hù)生靜脈穿刺考核成績(jī)比較(x±s) 分

表3 病人對(duì)兩組護(hù)生靜脈穿刺操作過(guò)程中滿意情況比較 例次

3 討論

3.1 靜脈穿刺技術(shù)帶教中融入歸因訓(xùn)練的必要性 靜脈穿刺是一項(xiàng)臨床應(yīng)用廣泛的護(hù)理操作技術(shù),也是護(hù)生必須熟練掌握的基本技能。目前已從一項(xiàng)單純操作技術(shù)逐漸發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面知識(shí)與技能的臨床實(shí)踐技能,呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)性越來(lái)越強(qiáng),技術(shù)含量越來(lái)越高,操作越來(lái)越復(fù)雜,技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)日益增加的趨勢(shì),其質(zhì)量不但直接影響治療效果,并與病人的舒適、安全密切相關(guān)。但是由于我國(guó)的高等護(hù)理教育存在諸多問(wèn)題,如學(xué)校教育與臨床脫節(jié),挫折教育欠缺等。觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生的心理承受力、溝通能力及實(shí)踐操作技能與臨床護(hù)理工作要求存在較大的差距。護(hù)生若在穿刺操作中因穿刺失敗出現(xiàn)歸因偏差,將會(huì)產(chǎn)生自卑心理,影響職業(yè)生涯。近幾年歸因?qū)ψo(hù)生心理、行為的影響已引起臨床教育者的重視。本研究是通過(guò)一定的訓(xùn)練來(lái)改變護(hù)生不良?xì)w因,使其形成積極的歸因方式,矯正其自卑心理,增進(jìn)身心健康,提高其學(xué)習(xí)的動(dòng)力及行為,從而培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)新形勢(shì)發(fā)展的新人,為醫(yī)院輸送合格的護(hù)理人才,并且為臨床護(hù)理提供一種教學(xué)模式。

3.2 歸因訓(xùn)練利于護(hù)生形成積極歸因傾向,提高自信心 歸因積極或消極傾向不同,可導(dǎo)致積極或消極的不同行為結(jié)果,積極的歸因具有引起正向的情緒,增強(qiáng)人們自我效能感和行為的功效[3]。觀察組護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中不斷對(duì)自己的專(zhuān)業(yè)行為進(jìn)行分析思考,用日記的方式記錄和分析她們與病人、家屬、帶教老師之間由于某些問(wèn)題觸發(fā)的愉快和不愉快的體驗(yàn);與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題,成功與失敗的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及操作中的困惑等。小組討論會(huì)讓護(hù)生反思自己和他人的行為,能夠用客觀和主觀的角度去分析為什么會(huì)發(fā)生這種情況,從而檢查自己的態(tài)度,激發(fā)護(hù)生探究操作技能和應(yīng)用新知識(shí)的欲望,改變自己的行為。帶教老師的個(gè)別強(qiáng)化輔導(dǎo)護(hù)生不但學(xué)到技能,而且感到溫暖,增強(qiáng)操作中的自信心。表1結(jié)果顯示,觀察組護(hù)生一次靜脈穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明歸因訓(xùn)練可以轉(zhuǎn)變護(hù)生的不良?xì)w因傾向,提高學(xué)習(xí)積極性,增強(qiáng)其自信心,利于培養(yǎng)護(hù)生實(shí)施符合行為規(guī)范的操作技能。

3.3 歸因訓(xùn)練有助于提高護(hù)生的溝通能力,增強(qiáng)關(guān)愛(ài)病人意識(shí)有研究指出,溝通能力是現(xiàn)代護(hù)理人才必備的核心能力[4]。護(hù)生只有與病人溝通才能取得病人的信任,獲得更多更準(zhǔn)確的病人資料,提高解決護(hù)理問(wèn)題的能力。常規(guī)帶教方法多數(shù)護(hù)生變成跟師學(xué)徒,每天跟著老師看、模仿,關(guān)注的是今天給病人穿刺幾個(gè),成功幾個(gè),不注意病人感受,不知道病人的需求,沒(méi)有自己的批判、創(chuàng)新性思維,易發(fā)生護(hù)患糾紛。觀察組小組討論會(huì)可以鍛煉護(hù)生的表達(dá)能力,傾聽(tīng)能力,老師對(duì)歸因偏差的講解、規(guī)范的操作示范,不但包含規(guī)范的操作技能、溝通技巧,還包括護(hù)理美學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理安全、護(hù)理與法等知識(shí),使護(hù)生學(xué)會(huì)站在他人的角度理解和同情人,心胸更加開(kāi)闊,操作中充分考慮病人利益,注重護(hù)理的藝術(shù)性和人文關(guān)懷運(yùn)用。表3結(jié)果顯示,病人對(duì)觀察組護(hù)生操作過(guò)程的滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明護(hù)生接受歸因訓(xùn)練后不僅掌握過(guò)硬的穿刺操作技術(shù),而且更具有良好的護(hù)理職業(yè)素質(zhì)。

3.4 歸因訓(xùn)練體現(xiàn)了“培養(yǎng)護(hù)生綜合能力,不斷提高護(hù)生全面素質(zhì)”的育人理念 護(hù)理教育的目的不僅僅是單純的傳授技能,還要幫助護(hù)生明確學(xué)習(xí)需求,引導(dǎo)護(hù)生獲取更多的知識(shí)和能力。傳統(tǒng)的帶教模式中,老師常常因忙于日常工作而疏于護(hù)生管理,護(hù)生只是機(jī)械的執(zhí)行老師的指令,她們把臨床實(shí)習(xí)當(dāng)成技能操作的訓(xùn)練基地,因此既不利于護(hù)生的自身進(jìn)步,還會(huì)對(duì)病人造成傷害。觀察組在帶教中應(yīng)用歸因訓(xùn)練,實(shí)施了理論學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐相結(jié)合,規(guī)范操作與傳授技巧交融,素質(zhì)培養(yǎng)與技術(shù)培訓(xùn)并舉的“教學(xué)做合一”的臨床教學(xué)模式。表2、表3結(jié)果顯示,觀察組護(hù)生的考核成績(jī)和病人的滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05),說(shuō)明歸因訓(xùn)練用于臨床帶教不但可提高護(hù)生綜合能力,而且為臨床技能實(shí)踐教學(xué)提出了新的方法。

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[2] Van OF,De MM.The effects of attribution based intervention and study strategy on academic achievement in college freshmen[J]. British Journal of Educational Psychology,1990,60:299-311.

[3] 黃秋香.積極的歸因模式和歸因訓(xùn)練方式[J].湖南醫(yī)科大學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2008,10(6):188-190.

[4] 沈?qū)?護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革研究報(bào)告[M].北京:高等教育出版社,2000:28.