楊 華

（黑龍江省海林市結(jié)核病防治所，黑龍江海林 157100）

結(jié)核病是常見的感染性疾病，目前在全球依然有很高的發(fā)病率和死亡率[1]。結(jié)核性胸膜炎在肺外結(jié)核中是常見的結(jié)核感染形式，其致病菌為結(jié)核桿菌。大多數(shù)患者呈急性發(fā)病，大部分患者基本上在1個月內(nèi)起病。其常見主要癥狀是患側(cè)胸痛和干咳，臨床上多見于青年人，典型的結(jié)核性胸膜炎其臨床特征為單側(cè)胸腔少到中等量的積液[2]。我科在近年收治了95例結(jié)核性胸膜炎患者，現(xiàn)將其臨床診治分析回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年6月～2008年6月共收治結(jié)核性胸膜炎患者95例，其中，男62例，女33例，年齡19～81歲，平均29.5歲。入院時發(fā)熱91例、盜汗58例，單側(cè)胸痛75例、胸悶82例、咳嗽92例、咳痰32例。病程1個月～2.5年。

1.2 體格檢查

95例患者中單側(cè)肺底濁音93例，呼吸音減低69例，可聞及音88例，胸膜摩擦音57例。

1.3 輔助檢查

入院后行胸部X線檢查診斷為單側(cè)胸腔積液87例，其中右側(cè)胸腔積液45例，左側(cè)胸腔積液42例，雙側(cè)胸腔積液8例，痰液查找結(jié)核桿菌，胸腔積液檢測均為滲出液，結(jié)核菌素試驗陽性。

1.4 治療

1.4.1 入院后可在B超定位下進行胸膜腔穿刺抽取胸腔積液，根據(jù)患者耐受情況，可抽取1000～1500 ml，如患者情況良好，可繼續(xù)抽取。術(shù)中要隨時觀察患者情況，嚴格遵守操作規(guī)范，嚴格無菌操作，抽取速度宜慢，避免出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、縱膈擺動或氣胸、血胸等并發(fā)癥。抽取胸腔積液完成后胸腔內(nèi)注入地塞米松5 mg及雷米封0.2 g。根據(jù)胸腔積液情況每日或隔日進行胸腔穿刺抽取積液1次，隔日注藥1次。

1.4.2 入院后給予正規(guī)抗結(jié)核治療，初次治療采用2HRSZP4HR方案，再次復(fù)發(fā)后治療采用2HRSZEP/6HRE方案或3HRZS(E)/9HRE方案?；熃o予患者同時口服強的松，成人開始劑量30 mg/d，每日頓服，總療程4～6周。患者癥狀好轉(zhuǎn)后強的松開始減量，每周減量5 mg。

因化療方案對肝臟有損害，故化療同時需常規(guī)進行護肝治療。如患者本身肝功能即有有異常，則將化療方案中的R用左氧氟沙星進行替換。

2 結(jié)果

95例患者經(jīng)過正規(guī)治療，2周后55例患者胸腔積液消失，X線復(fù)查肋膈角變銳，4周后35例患者胸腔積液消失；8周后5例患者積液完全消失。隨訪患者出現(xiàn)胸膜肥厚者11例，出院后1年無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

胸膜 （pleura）是一層薄而光滑的漿膜，可分為壁胸膜（parietel pleura）與臟胸膜（visceral pleura）兩部分。 臟胸膜被覆于肺的表面。胸膜的功能為分泌和吸收漿液。胸膜腔（pleural cavity）臟胸膜與壁胸膜相互移行形成的潛在的密閉的漿膜腔，腔內(nèi)呈負壓，內(nèi)含少量的漿液。結(jié)核性胸膜炎時，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物刺激胸膜，使胸膜的毛細血管通透性增加，血漿蛋白滲胸腔內(nèi)，形成滲出液，并使胸膜發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。越早抽取胸腔積液，胸膜上皮細胞的損害越輕，解除壓迫后，胸膜的吸收功能也能越早地恢復(fù)，胸腔積液吸收越快[3]。

PPD、痰液檢查在診斷結(jié)核性胸膜炎中特異性并不是很高[4]。所以診斷結(jié)核性胸膜炎，需密切結(jié)合臨床癥狀，PPD、痰液查找結(jié)核桿菌、胸部X線檢查、胸腔積液檢查綜合分析。必要時多次重復(fù)檢查，避免漏診。

抗結(jié)核藥物治療要遵循早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量和全程用藥的原則。避免不規(guī)律用藥導(dǎo)致的治療效果不佳，復(fù)發(fā)率高等缺點[5]。

糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎、抗過敏、抗纖維化與抑制免疫功能的作用，應(yīng)在強有力抗結(jié)核藥物治療同時早期應(yīng)用，可迅速改善患者臨床中毒癥狀、降低患者體溫、減少胸腔積液的滲出、促進胸腔積液的吸收，防止和減少胸膜粘連肥厚[6]。

[1]張俊萍,68例結(jié)核性胸膜炎療效分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,17(1):9-10.

[2]蘭東湖.結(jié)核性胸膜炎60例臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,26(2):156-157.

[3]肖天津,古中東,賴景雄.結(jié)核性胸膜炎療效探討(附122例分析)[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):819.

[4]卜建玲,馬玙.結(jié)核性胸膜炎的診斷現(xiàn)狀與研究進展[J].中國防癆雜志,2009,31(1):33-36.

[5]茆建國,朱蔚,郭燕蓉.中醫(yī)防治結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚粘連的研究進展[J].臨床肺科雜志,2009,14(1):90-91.

[6]王海燕.結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚粘連的相關(guān)因素及預(yù)后[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(17):514-515.

[7]王永斌,李小平.利福平對糖皮質(zhì)激素降解作用在結(jié)核性滲出性胸膜炎治療中的對比研究[J].中國當代醫(yī)藥,2009(5):44-45.