楊肇壽，謝 敏

（廣東省徐聞中醫(yī)院普外科，廣東徐聞 524100）

消化性潰瘍穿孔是外科常見急腹癥之一，對這類患者大多采用手術(shù)治療，但其手術(shù)方式的選擇至今尚存爭議。20世紀(jì)末為治療創(chuàng)傷而提出的損傷控制性手術(shù)理念，逐步被廣泛應(yīng)用到其他外科領(lǐng)域，包括腹部其他疾病的外科治療。我院2001年1月～2008年12月收治350例消化性潰瘍穿孔患者，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組350例中，男 195例，女 155例；年齡 20～77歲，平均52歲。就診時(shí)全組患者均有不同程度上腹或劍突下疼痛，大多驟發(fā)劇烈疼痛。既往史：231例有慢性潰瘍病史，70例偶有上腹不適但從未就醫(yī)，49例以往無任何不適。發(fā)病至就診時(shí)間：＜6 h者 140例，6～12 h者 165例，＞12 h者 45例。350例患者均有腹膜炎體征。影像學(xué)檢查：全部患者術(shù)前均行腹部立位X線檢查，350例均發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。潰瘍穿孔位置：胃潰瘍穿孔112例，其中胃竇前壁107例，后壁5例；十二指腸球部穿孔238例，其中前壁224例，后壁14例；其中12例潰瘍癌變穿孔均行二次手術(shù)做胃癌清掃。

1.2 方法

350例行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)222例，其中胃潰瘍穿孔作修補(bǔ)術(shù)的70例，十二指腸潰瘍穿孔作修補(bǔ)的152例；行胃大部切除128例，其中胃潰瘍穿孔的42例，十二指腸潰瘍穿孔的86例。手術(shù)方法：行修補(bǔ)術(shù)者先取少許潰瘍灶邊緣組織送病理檢查，然后用絲線間斷縫合，再拉上大網(wǎng)膜覆蓋固定,留置腹腔引流；行胃大部切除術(shù)者均行畢Ⅱ式作胃大部切除，切除組織送病理檢查。術(shù)后給予正規(guī)內(nèi)科治療，主要用藥：給予制酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護(hù)劑，藥物治療1～2個(gè)月，具體方法：雷尼替丁 150 mg，2次/d；阿莫西林 1 g，2次/d；硫糖鋁1 g，4 次/d。

2 結(jié)果

本組350例患者均順利康復(fù)出院334例，12例癌變患者行二次手術(shù)做胃癌清掃術(shù)，4例死亡。4例死亡病例中，1例做修補(bǔ)術(shù)，死亡率為0.45%（1/222），3例做胃大部切除術(shù)，死亡率為2.3%（3/128）。死亡原因均為嚴(yán)重感染性休克并發(fā)ADRS。334例順利康復(fù)出院的患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)12例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.6%（12/334），其中7例做修補(bǔ)術(shù)，5例為做胃大部切除術(shù)，兩種術(shù)式的潰瘍復(fù)發(fā)率無明顯差異；食量減少30例，消瘦兼貧血15例，傾倒綜合征8例等，均為做胃大部切除術(shù)者，而做單純修補(bǔ)術(shù)者則沒有這些并發(fā)癥。

3 討論

消化性潰瘍是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。潰瘍病因與幽門螺桿菌感染等有關(guān)。由潰瘍引起的穿孔是外科最常見的3種急腹癥之一，如處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，會(huì)危及患者的生命。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，消化性潰瘍主要是胃酸分泌過多引起，所以外科醫(yī)師一旦遇見消化性潰瘍穿孔的患者，首先想到的是做胃大部切除術(shù)，理由是既可以治療穿孔，又可以減少胃酸分泌，希望達(dá)到徹底治愈的目的。

隨著對消化性潰瘍發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識進(jìn)一步加深，并了解到幽門螺桿菌感染在消化性潰瘍的發(fā)生及復(fù)發(fā)中起重要作用，人們認(rèn)識到根除幽門螺桿菌對治療潰瘍病及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用。首先提出并應(yīng)用于外傷領(lǐng)域的損傷控制性手術(shù)理念，目前在創(chuàng)傷處理中已得到重視及廣泛應(yīng)用，取得了滿意效果[1-2]，而且在其他外科疾病中也得到了廣泛應(yīng)用[3-5]?，F(xiàn)在損傷控制性手術(shù)理念已經(jīng)發(fā)展成對嚴(yán)重外科疾病的一種救治理念，即根據(jù)患者全身情況、病損范圍、術(shù)者的技術(shù)、后續(xù)治療條件等，為患者設(shè)計(jì)最佳的手術(shù)治療方案[6]。

消化性潰瘍穿孔起病急驟、發(fā)展迅速，若不采取有效的治療措施，極易出現(xiàn)感染中毒性休克從而導(dǎo)致患者死亡。由于重?；颊咭壮霈F(xiàn)重度的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，一旦出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，患者就難以耐受長時(shí)間的手術(shù)。此時(shí)進(jìn)行急診徹底性手術(shù)如胃大部切除術(shù)，將對患者造成致命性的二次打擊，進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，不但不利于患者安全度過急性反應(yīng)期，而且增加了復(fù)蘇難度，且極易導(dǎo)致患者死亡。因此，胃大部切除術(shù)已逐漸廢棄。根據(jù)損傷控制性手術(shù)理念，選擇安全、簡單快捷、創(chuàng)傷少的穿孔修補(bǔ)術(shù)，可以使患者安全度過危險(xiǎn)期。

本組350例消化性潰瘍穿孔患者，除了12例潰瘍癌變穿孔患者二次手術(shù)中4例死亡外，334例均治愈出院。做胃大部切除術(shù)患者的死亡率明顯高于做修補(bǔ)術(shù)患者的死亡率，而且有較高的并發(fā)癥，如食量減少、消瘦、貧血、傾倒綜合征等，而做修補(bǔ)術(shù)的則沒有明顯并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，在消化性潰瘍穿孔患者的治療中，一方面要考慮挽救患者生命，另一方面要考慮提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，根據(jù)損傷控制理念，盡快阻斷病情發(fā)展，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能及代謝功能，選擇潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)效果更好。本組資料中除了死亡及癌變的病例，其余334例術(shù)后給予正規(guī)內(nèi)科治療，經(jīng)過制酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護(hù)劑治療1～2個(gè)月后，隨訪僅發(fā)現(xiàn)12例患者潰瘍復(fù)發(fā)，可見消化性潰瘍并非只有切除，內(nèi)科治療也可治愈。

[1]Freeman AJ,Garham JC.Damage control surgery and Angiography in cases of acute mesentastil is chemia[J].Ann Surg,2005,75:308-314.

[2]黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26:561-562.

[3]吳鋼,殷寶兵,陳進(jìn)宏,等.損傷控制在急性膽管炎治療中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(4):208-210.

[4]冷蔚,李蜀華.損傷控制外科理念在治療急性腸系膜缺血疾病中的應(yīng)用（附病例分析）[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(14):51-52.

[5]倪小冬,李幼生,黎介壽,等.損傷控制外科理論在腹部外科擇期手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(4):388-389.

[6]李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,2006,27(1):29-31.