趙錫麗

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌科，重慶 400010）

據報道，2000年全球約1.5億糖尿病患者中有15%以上在其生活的某一段時間發(fā)生足潰瘍或壞疽[1]。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致[2]。另據報道，1992~2003年間8項不同國家的人群調查研究結果顯示，足潰瘍在糖尿患者群中的發(fā)病率為2%~6.8%[3]。對于糖尿病患者，15%的人可能發(fā)生足病[4]。第40屆歐洲糖尿病研究協(xié)會報道：糖尿病足的患病率各國報道不一，占住院患者的6%~20%[5]?，F(xiàn)就糖尿病足病的診治概況綜述如下：

1 糖尿病足的概念及發(fā)病原因

WHO將糖尿病足定義為：糖尿病患者因與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部分）、潰瘍和（或）深層組織破壞[6]。與糖尿病足發(fā)病有關的因素很多，包括周圍神經病變、周圍血管病變、皮膚病變、生活習慣、糖尿病教育缺乏以及對糖尿病足部病變缺乏及時有效的診治等，這些危險因素在糖尿病足病變的不同階段起著不同程度的作用，而最主要的原因是大、小血管病變，神經病變及損傷合并感染所致[7]。在年輕的1型糖尿病患者中，主要為神經病變，而在老年控制不理想的2型糖尿病患者中，血管和神經因素幾乎處于同等重要的地位[5]。

2 糖尿病足的診斷檢查及分級

2.1 糖尿病足的診斷檢查

糖尿病足的發(fā)病率逐年升高，通過S-W尼龍絲及神經傳導速度測定能早期發(fā)現(xiàn)神經病變；通過經皮氧分壓測定、血管造影、足部超聲檢查可以檢查有無循環(huán)障礙；在糖尿病足部感染的早期診斷方面，足部同位素掃描有著不可替代的優(yōu)勢，它雖然特異性不如磁共振成像，但是它的敏感性卻高于目前已知的所有檢查。據報道使用99mTC標記的白細胞抗原Fab′片段對于早期感染的診斷敏感性可達92%以上，使早期干預糖尿病足部感染成為可能；目前螺旋CT在糖尿病足部病變的診斷方面有很好的應用前景，可以精確地評價糖尿病患者足部結構和應力變化的情況；足部MRI研究顯示，MRI診斷糖尿病足部骨髓炎的敏感性和特異性分別達到98%和89%[8]。MRI還可以比較精確地顯示和測量足底軟組織的厚度[9]。

2.2 糖尿病足病分級

根據糖尿病足的嚴重程度，目前有許多糖尿病足病分級系統(tǒng)，其中包括 Wagner分級系統(tǒng)；Texas分級系統(tǒng)；S(ADS)AD分級系統(tǒng)；簡單分級系統(tǒng)。Wagner分級系統(tǒng)和S(ADS)AD系統(tǒng)過于簡單，不能區(qū)分足壞疽是由于缺血還是感染造成。Texas分級系統(tǒng)過于復雜，不適于門診，但其準確性高，適用于科研[2]。另外Texas系統(tǒng)更具有描述性，且與截肢的危險性及預測預后更相關，因此Texas分級系統(tǒng)可能是一個預測臨床預后的指標[10]。簡單分級系統(tǒng)由Edmond和Foster建立，構建了糖尿病足護理框架，是建立在足病的自然病程的基礎上，簡單實用[4]。簡單分級系統(tǒng)如下[4]：

1級：低危人群，無神經病變和血管病變。

2級：高危人群，有神經病變或血管病變，加上危險因素，如水腫等。

3級：潰瘍形成。

4級：足感染。

5級：壞疽。

6級：無法挽回的足病。

該分級系統(tǒng)是在區(qū)分神經病變和神經-缺血性病變基礎上進行的?？梢来朔旨壪到y(tǒng)選擇治療方案。根據糖尿病足局部病變的性質，可分為3種臨床類型[11]：①濕性壞疽。臨床所見到的糖尿病足多為本類型，約占糖尿病足的3/4，主要因為肢端循環(huán)障或和伴有周圍神經病變所致皮膚損傷、感染、化膿。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱痛、功能障礙，嚴重者可有全身不適，毒血癥或敗血癥等表現(xiàn)。②干性壞疽。多發(fā)生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化，管腔嚴重狹窄，血栓形成，血管腔阻塞等而使遠端相應區(qū)域發(fā)生干性壞疽。常見表現(xiàn)有局部皮膚干燥，患肢局部怕冷、皮溫下降、麻木、刺痛、間隙性跛行等，嚴重者表現(xiàn)為局部皮膚壞死，呈木炭樣。③混合性壞疽。較干性壞疽稍多見，其特點為：濕性壞疽與干性壞疽病灶同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位。

3 治療

糖尿病足是慢性全身性疾病，治療療程長，經濟費用高，涉及多學科檢查，故強調多學科參與是很重要的。丹麥學者Hedetolt等對1998~2003年糖尿病足門診患者進行了5年追蹤觀察發(fā)現(xiàn)設立包括足病醫(yī)生，骨外科醫(yī)生，糖尿病專家和護士的多學科門診機構是很必要的，并且多學科的參與可以使截肢率和再截肢率降低[3]。因此糖尿病足的治療是一個多學科的，綜合性治療，所以在治療上要強調和重視三個結合，即“內外科綜合治療的結合、中西醫(yī)方法的結合、整體與局部處理的結合”[11]。另外Dennis Yue設計了一個良好的糖尿病足病的管理模式，包括多學科合作的足病診療室，標準化的糖尿病足病分層管理及先進的技術[12]。

3.1 內科治療

貫穿于糖尿病治療的始終、主要內容有控制血糖、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)、抗感染及糾正各種急慢性并發(fā)癥、改善全身代謝等治療措施。

3.2 外科治療

針對患者具體情況考慮血管重建術，一般來講60%~80%的患者可以通過下肢動脈的重建術達到治療的目的[12]，嚴重者甚至截肢。根據國際糖尿病足工作組的資料，在所有非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40%~64%，早期診斷周圍血管病變并對其進行干預，可明顯降低糖尿病足的截肢率，因此應積極采用血管重建術治療周圍血管病變，尤其在考慮進行大截肢前應首選血管重建術[13]。血管重建術的方法有3大類[12]：即手術治療，介入治療，自體干細胞移植術。目前干細胞移植技術是國際上最先進的醫(yī)療技術之一。自體骨髓干細胞移植及外周血干細胞移植均已應用于臨床并取得了一定的療效。

3.3 局部治療

包括局部制動，抬高患肢，清創(chuàng)，激光照射，局部換藥等。在糖尿病足的急性感染期，局部紅、腫、熱、痛較為明顯，局部傷口不宜急于清創(chuàng)，以防止?jié)兟訑U大，但除外急性化膿性需切開引流的傷口，清除壞死組織時宜采用“蠶食”的方法[11]。另外，近年來基于現(xiàn)代創(chuàng)面愈合理論，在國際上關于慢性潰瘍創(chuàng)面的局部處理新進展的基礎上，提出對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面采用“創(chuàng)面床準備”[14]的方法，將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期；同時提出應根據創(chuàng)面的不同時期選擇不同的處理方法，創(chuàng)造一個適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，加速創(chuàng)面的愈合過程。在黑期及黃期的主要任務是進行清創(chuàng)去除壞死組織；在紅期可應用細胞生長因子等敷料進行處理，促進創(chuàng)面肉芽組織增生或進行手術植皮；在粉期主要為保護創(chuàng)面，創(chuàng)造一個適合上皮化的環(huán)境。

3.4 中醫(yī)治療及生物力學在糖尿病足治療中的作用

近年來，許多中成藥物在臨床使用，具有活血化瘀，改善血循環(huán)的作用，能起到一定的輔助治療效果。另外，足的矯形鞋和矯形器可改變足的壓力；全接觸性支具是目前減輕足部壓力行之有效的方法。

4 護理

4.1 糖尿病健康教育

糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療措施之一，通過健康教育使患者了解相關知識，從而避免危險因素，提高早防早治的依從性。糖尿病足病危險因素：神經、血管病變、視力障礙，老年人獨居生活，糖尿病知識缺乏，不良生活習慣等。通過教育讓患者理解診斷和治療的原則和標準，并掌握簡單的處理方法[15]。由于糖尿病繼發(fā)骨質疏松和視網膜病變等，患者易發(fā)生跌倒導致骨折，我國學者對60歲以上的老年患者進行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，跌倒發(fā)生率在糖尿病組比無糖尿病組高，通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的存在是老年人跌倒的獨立因素之一[16]。另外糖尿病患者由于神經及血管病變引起感覺減退而導致燙傷及其他創(chuàng)傷的事件時有發(fā)生，因此應同時對患者及家屬進行安全教育。

4.2 心理護理

糖尿病足患者的心理壓力主要來自兩個方面[17]，一是由于病程長、難治愈給患者帶來精神負擔；二是由于治療費用高給家庭帶來經濟負擔。因此應針對患者的心理反應給予積極的心理支持，并告之治療進展及講解相同病例的治療效果，以增加患者的信心。

4.3 飲食指導

飲食治療是糖尿病綜合治療措施之一，個別患者為了追求血糖控制目標在理想范圍內，進食太少，而不能保證營養(yǎng)需要，這樣更不利于糖尿病足病的治療及創(chuàng)面的愈合，因此應對患者及其家人進行飲食指導。在遵循糖尿病飲食原則的基礎上，要讓患者努力做到[18]：定時定量，三餐合理搭配，補足蛋白質和各種維生素，控制總熱量。另外注意監(jiān)測血糖的變化。

4.4 足部的護理

為了減少和防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生，應該告訴患者和其家人正確的足部護理知識，如：每天檢查雙足；溫熱水洗腳，保持足部的衛(wèi)生及皮膚的濕潤；選擇合適的鞋襪；老年及視力不好的糖尿病患者不要自己修剪趾甲；適當按摩足部，促進血液循環(huán)；一旦發(fā)現(xiàn)皮膚病及損傷及時就醫(yī)等。

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