譚志剛，郭奕彤

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院急診科，遼寧沈陽(yáng) 110024；2.沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院內(nèi)六病房，遼寧沈陽(yáng) 110024）

肝外傷是普外科常見(jiàn)的急腹癥。肝外傷在腹部損傷中僅次于脾破裂居第2位，尤其是重度肝外傷往往出血快，出血量大，病情發(fā)展迅速，在治療中稍有延誤就可導(dǎo)致患者死亡。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)降低并發(fā)癥和死亡率相當(dāng)重要。我院2001年3月～2009年1月共收治肝外傷患者63例，占同期腹部創(chuàng)傷患者（345例）的18.26%，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

本組63例患者中，男41例，女22例；年齡11～71歲，平均34.6歲。交通事故35例，擠壓墜落傷18例，刀刺傷3例，其他7例。閉合性損傷46例，開(kāi)放性損傷17例。肺挫傷5例，脾破裂5例，胸腹聯(lián)合傷8例，合并右腎裂傷2例，肋骨骨折合并血?dú)庑?例，合并腸破裂2例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹膜炎，嚴(yán)重者發(fā)生腹腔內(nèi)出血及失血性休克。全部病例均做腹腔穿刺，57例（90.48%）抽出不凝血。B超檢查顯示肝外傷53例（53/58，91.38%），CT 檢查顯示肝外傷 35 例（35/37，94.59%），MRI檢查顯示肝外傷2例（2/2，100%）。肝外傷分級(jí)采用AAST法，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)0例。

2 結(jié)果

本組63例患者中，61例治愈，其中保守治療12例；2例死亡，1例死于術(shù)后并發(fā)DIC，1例死于術(shù)后MODS。

3 討論

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱，血運(yùn)豐富，在腹部外傷中最易受到損傷，一旦損傷極易致失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥仍然很高。肝破裂的發(fā)病率在腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂中位居第2位，是腹部外傷中最常見(jiàn)的死亡原因之一。閉合性肝損傷占腹部損傷的20%～25%，常合并其他臟器損傷，傷情隱匿且復(fù)雜，病死率高達(dá)10%～15%[1]，在肝外傷中，10%～20%是較為復(fù)雜的（Ⅲ～Ⅵ級(jí)），其總體死亡率接近10%[2]，其臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性。如果合并多臟器損傷，往往給診斷帶來(lái)困難。

3.1 肝外傷的分類

肝外傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的損傷，是常見(jiàn)的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷原因包括鈍力和利器兩種。前者多由高處墜落、暴跌、撞擊、外傷、交通意外等引起的閉合性肝損傷；后者多為刀刺傷或銳器損傷所致的開(kāi)放性損傷。隨著交通工具的發(fā)展，肝外傷的發(fā)生率也在不斷增加，患者多有腹部呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，伴有肌緊張、壓痛與反跳痛，嚴(yán)重者多以失血性休克為首發(fā)癥狀。有資料顯示，肝右葉創(chuàng)傷比肝左葉創(chuàng)傷多5～6倍。閉合性肝損傷最常見(jiàn)為肝包膜下血腫、肝挫裂傷、肝破裂即真性肝破裂三種情況。

3.2 肝外傷的分級(jí)

根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不同損傷程度的肝外傷可行手術(shù)或非手術(shù)治療[3]。具體如下：

Ⅰ級(jí)：包膜下血腫，占肝表面積的10%，裂傷包膜下撕裂，實(shí)質(zhì)深度裂傷＜1 cm。

Ⅱ級(jí)：包膜下血腫，占肝表面積的10%～50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＜10 cm，裂傷深度 1～3 cm，長(zhǎng)度＜10 cm。

Ⅲ級(jí)：包膜下血腫，大于肝表面積的50%或正在擴(kuò)展；包膜下血腫破裂；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞10 cm或正在擴(kuò)張；裂傷實(shí)質(zhì)深度＞3 cm。

Ⅳ級(jí)：裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25%～75%或者在一葉內(nèi)累及1～3個(gè)肝段。

Ⅴ級(jí)：裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉＞75%或在一葉內(nèi)累及3個(gè)以上肝段血管傷、肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷或中央主要肝靜脈傷。

Ⅵ級(jí)：血管傷、肝臟撕脫。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)屬于輕傷，只需非手術(shù)治療；Ⅲ～Ⅴ級(jí)屬于嚴(yán)重?fù)p傷，常需要手術(shù)處理；Ⅵ級(jí)損傷罕見(jiàn)，幾乎無(wú)存活的可能。

3.3 臨床診斷

急診醫(yī)師要了解患者的發(fā)病原因及腹部外傷史，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臨床體征，觀察血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，可以根據(jù)具體病情選擇不同的檢查方式。診斷性腹腔穿刺術(shù)與診斷性腹腔灌洗術(shù)是診斷腹內(nèi)臟器損傷首選的檢查方法，準(zhǔn)確率為90%以上。如抽出膽汁性不凝血，即可診斷肝破裂，對(duì)陰性患者可以重復(fù)2～3次腹腔穿刺；B超是重要的檢查手段，能大體明確肝損傷的位置與損傷的程度，以及腹腔積血的情況；CT檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的病變，顯示肝破裂的裂隙和缺口的深度、大小、肝內(nèi)血腫及腹腔內(nèi)積血，還可以發(fā)現(xiàn)其他合并傷；對(duì)于損傷分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93%以上；對(duì)于CT不能明確的患者，為避免肝外傷的合并癥，選擇MRI影像學(xué)檢查，以提高肝外傷的診斷準(zhǔn)確率。

3.4 肝外傷患者的非手術(shù)治療

肝外傷非手術(shù)治療的理論依據(jù)：肝損傷、肝破裂的自身修復(fù)，包括血液吸收、缺損縮小、裂傷融合和肝均性修復(fù)4個(gè)階段[4]。

Karkiner等[5]提出非手術(shù)治療的指征是：①入院時(shí)患者意識(shí)清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問(wèn)題和配合體格檢查；②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，脈搏低于100次/min；③無(wú)腹膜炎體征；④B超或CT檢查確定肝外傷為輕度（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）；⑤未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并傷。

在肝外傷的非手術(shù)治療過(guò)程中，需要臨床醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化，避免合并其他臟器損傷、內(nèi)出血不明顯者等發(fā)生并發(fā)癥，造成非手術(shù)治療失敗。本組12例肝損傷程度按AAST分級(jí)均在Ⅰ級(jí)以內(nèi)，所有非手術(shù)患者傷后均應(yīng)使用有效止血?jiǎng)┘翱股?，并給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 肝外傷患者的手術(shù)治療

早期診斷、積極抗休克、制訂合理的治療方案是降低死亡率和提高嚴(yán)重肝外傷救治水平的基礎(chǔ)，而正確選擇手術(shù)方法則是治療的關(guān)鍵[6]。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是治療外傷性肝破裂的有效措施。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者至關(guān)重要，手術(shù)過(guò)程中以止血為前提，清創(chuàng)、縫合、修補(bǔ)肝破裂處，可以選擇性地進(jìn)行肝葉切除術(shù)，合理使用大網(wǎng)膜覆蓋止血。對(duì)裂口深的損傷，塞入帶蒂的大網(wǎng)膜，可有效消除死腔并止血，并建立肝實(shí)質(zhì)的側(cè)支循環(huán)。

術(shù)前應(yīng)對(duì)肝外傷的情況作出正確的判斷，根據(jù)患者的病情對(duì)有腹腔內(nèi)出血引起失血性休克的患者，在抗休克的同時(shí)立即剖腹探查；懷疑腹部多發(fā)傷，如出現(xiàn)腹膜炎且呈彌漫性擴(kuò)大，腹腔出現(xiàn)游離氣體和經(jīng)過(guò)抗休克治療后患者內(nèi)出血癥狀出現(xiàn)反復(fù)者，及時(shí)選擇適宜的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，肝外傷患者多合并其他臟器損傷，應(yīng)該在接診患者的時(shí)候注意有無(wú)其他臨床體征，也要注意避免患者主訴對(duì)診斷的錯(cuò)誤引導(dǎo)，在進(jìn)行胸部及顱腦檢查時(shí)也要注意腹部體征變化，加強(qiáng)對(duì)多臟器損傷的診斷與處理。手術(shù)過(guò)程中也要注意以術(shù)中止血為主要目的，腹部置管引流，條件適合行第二次手術(shù)，以防止手術(shù)范圍過(guò)大，導(dǎo)致患者病情加重，影響預(yù)后。

影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)肝外傷是否手術(shù)尤為重要，B超、CT和MRI已經(jīng)在臨床上得到廣泛的認(rèn)同，特別是CT的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[7]。CT在診斷腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷方面準(zhǔn)確性高，可以確定肝外傷部位、程度和腹腔積血量的多少，從而使一部分肝損傷應(yīng)用非手術(shù)治療成為可能[8]。對(duì)于不能明確診斷肝外傷的患者，可以選擇MRI作為確診的主要方法。我院采用MRI對(duì)于CT不能明確的肝外傷2例，均確診并給予手術(shù)治療。隨著MRI的普及，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他檢查方式，MRI在腹部外傷的診斷中將得到廣泛應(yīng)用，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)作用。

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