劉雪芳，袁素琴

（廣東省河源市人民醫(yī)院骨科，廣東河源 517000）

各種手外傷致手部皮膚軟組織嚴(yán)重缺損，游離皮瓣植皮無(wú)法修復(fù)者，臨床上常用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面恢復(fù)手的功能。此方法有手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單、成活率高、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，且有利于手的功能重建。我科自2003年1月～2008年7月共收治各種手外傷需腹部帶蒂皮瓣修復(fù)患者48例，均取得良好效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組48例患者，男，35例，女，13例，年齡最小18歲，最大61歲。其中機(jī)器絞傷21例，砸傷12例，電鋸傷7例，車(chē)禍傷8例，合并手部骨折45例。均行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)。結(jié)果47例腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者手部軟組織皮膚缺損皮瓣均成活，1例移植皮瓣壞死，進(jìn)行再次帶蒂皮瓣移植術(shù)后成活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手外傷患者大多數(shù)是青壯年勞動(dòng)力，受傷后普遍精神緊張，擔(dān)心愈合后是否影響手部功能，害怕致殘、截肢等，再加上傷口出血、疼痛使患者受到不良心理刺激，軀體上的痛苦與心理上的恐懼交織在一起，給患者造成重大的心理負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員在患者入院時(shí)應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，態(tài)度親切和藹，治療操作準(zhǔn)確嫻熟，仔細(xì)耐心通俗易懂地回答患者的疑問(wèn)，加強(qiáng)與患者的溝通，評(píng)估不同患者的心理狀態(tài)，采取針對(duì)性的護(hù)理，從而減輕患者的痛苦，消除恐懼心理。

2.1.2 健康宣教 向主管醫(yī)生詳細(xì)了解患者傷情，治療方案及護(hù)理要求，與患者及家屬說(shuō)明病情的真實(shí)情況及早期清創(chuàng)和皮瓣移植治療的重要性，取得家屬及患者的配合，介紹手術(shù)的方式及手術(shù)時(shí)患者應(yīng)如何配合，交代手術(shù)后患肢長(zhǎng)時(shí)間固定帶來(lái)的生活不便及手術(shù)的預(yù)后，讓患者對(duì)大體的康復(fù)過(guò)程有初步的了解，使患者有充分的思想準(zhǔn)備及良好的狀態(tài)配合治療。為防止血管痙攣，勸告患者絕對(duì)禁煙[1]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)做胸片、心電圖、肝腎功能、出凝血時(shí)間等檢查，訓(xùn)練床上大小便、備皮、剪指甲、宣教術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，冬天注意保暖，防止咳嗽，引起腹部帶蒂皮瓣移植處疼痛。備皮時(shí)觀察供皮區(qū)顏色并記錄，以便術(shù)后皮瓣對(duì)照。嚴(yán)禁供皮區(qū)穿刺。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境要求 室溫保持在20～25℃為宜，濕度60%為宜，病房禁煙，定時(shí)通風(fēng)，保持病房安靜、整潔、舒適。

2.2.2 固定與體位護(hù)理 術(shù)后皮瓣的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間固定制動(dòng)，一般臥床1周，平臥是術(shù)后最佳臥位，應(yīng)將患肢肘、腕部墊起，高于心臟水平10°～15°，以促進(jìn)血液循環(huán)。造成皮瓣撕脫的原因有睡眠中不自覺(jué)的動(dòng)作，說(shuō)話時(shí)習(xí)慣動(dòng)作，不注意滑倒等。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者選擇防滑、輕便、大小合適的鞋，避免因滑倒造成皮瓣撕脫。睡眠前檢查固定姿勢(shì)是否穩(wěn)妥，夜間多巡視，防止患者在熟睡時(shí)不慎拉脫[2]。如抽出應(yīng)急診手送手術(shù)室再次縫合手術(shù)。同時(shí)，應(yīng)做好防痔瘡護(hù)理。

2.2.3 皮瓣血運(yùn)的觀察與護(hù)理 ①皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運(yùn)皮瓣傷口滲血情況，傷口滲血多時(shí)及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔、干燥、防感染。②嚴(yán)密觀察皮瓣血供，防止發(fā)生血管危象，確保皮瓣移植成活。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，且60%發(fā)生在24～48 h[3]。術(shù)后1周內(nèi)要特別注意觀察皮瓣色澤、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)并詳細(xì)記錄。一般術(shù)后24 h內(nèi)每0.5小時(shí)觀察1次，24～72 h每1～2小時(shí)觀察1次，以循環(huán)良好、皮瓣紅潤(rùn)、局部無(wú)腫脹、張力適中、與鄰近皮溫相差1～2℃、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)試驗(yàn)正常為佳。若皮瓣顏色蒼白、青紫、腫脹、疼痛、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)反應(yīng)遲鈍，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)尋找原因?qū)ΠY處理，血管危象分為動(dòng)脈血管危象和靜脈血管危象。③冬天要注意皮瓣保溫，因寒冷可引起血管痙攣，可用60 W烤燈距皮瓣30～50 cm持續(xù)或間斷照射手術(shù)部位保持局部溫度達(dá)到33～35℃，但應(yīng)注意避免灼傷皮膚。

2.2.4 術(shù)后藥物輔助治療 術(shù)后做好抗感染、抗凝、抗痙攣治療。使用抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意觀察患者皮膚黏膜及全身有無(wú)出血傾向。禁止在患肢行靜脈穿刺輸液，以防止血管壁炎性?xún)?nèi)膜增生和血管栓塞而導(dǎo)致皮瓣壞死。

2.2.5 疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，使血管收縮，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，因此有必要減少患者的疼痛刺激，必要時(shí)可予術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵或術(shù)后3 d內(nèi)予每8小時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多。

2.2.6 飲食與生活護(hù)理 做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干燥、創(chuàng)口隱蔽處的污垢常予生理鹽水或酒精棉球擦拭。手部軟組織缺損嚴(yán)重，滲出液多，蛋白丟失及分解代謝增加，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡程度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的傷口愈合[4]，因此，應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈補(bǔ)充氨基酸，避免進(jìn)食酸、辣等刺激性強(qiáng)的食物。

2.2.7 功能鍛煉 術(shù)后2 d用健手幫患手健指被動(dòng)活動(dòng)，1周后健指最大限度地主動(dòng)屈伸活動(dòng)，鍛煉時(shí)避免皮瓣?duì)坷?。傷口拆線后，練習(xí)用力握拳和手的伸屈、內(nèi)收、外展等活動(dòng)。皮瓣斷蒂后，健指最大幅度地屈伸鍛煉，患指被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。進(jìn)行手指功能與協(xié)調(diào)動(dòng)作鍛煉，如揉捏石球、核桃，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，抬高活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后等動(dòng)作，練習(xí)手指屈伸，對(duì)指等活動(dòng)促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。

2.2.8 皮瓣蒂部缺血訓(xùn)練 3周后進(jìn)行皮瓣蒂部缺血訓(xùn)練。每日1次或2次，注意觀察皮瓣的顏色和溫度的改變，開(kāi)始每次15 min，逐漸增加到30 min，最后1 h以上仍無(wú)膚色改變及腫脹，即可行斷蒂術(shù)。在訓(xùn)練中，認(rèn)真記錄時(shí)間以防遺忘，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起皮瓣壞死。

3 討論

通過(guò)對(duì)48例帶蒂皮瓣手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者體會(huì)到手術(shù)取得成功，除了精湛的手術(shù)，還與手術(shù)前后的心理護(hù)理，術(shù)后患肢制動(dòng)，對(duì)皮瓣的護(hù)理，以及有效的功能鍛煉分不開(kāi)。

[1]張鳳梅,陳維燕.帶蒂皮瓣移植修復(fù)手皮膚缺損96例護(hù)理體會(huì)[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2003,16(4):342-343.

[2]孫琴映,胡珊鶯.皮瓣修復(fù)手部皮膚脫套傷的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1996,11(8):40.

[3]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:6.

[4]蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)[M].上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998:896-905.