李玉紅，陳少波，郭曉萍

（郴州市第一人民醫(yī)院婦科，湖南郴州 423000）

絨毛膜癌是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高的一種?；颊叨酁橛g婦女，其中50%繼發(fā)于葡萄胎，少數(shù)發(fā)生于足月產(chǎn)，流產(chǎn)，及異位妊娠，或絕經(jīng)后的婦女。早期就可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織或器官。在化療藥物未問(wèn)世之前，死亡率達(dá)90%以上[1]?，F(xiàn)在由于診斷技術(shù)及化療的發(fā)展，絨癌患者的預(yù)后大有改善。但化療的同時(shí)常伴有不同程度的毒副反應(yīng)，尤其是聯(lián)合用藥或周期長(zhǎng)時(shí)，藥物的毒副作用大。所以必須精心護(hù)理，減輕患者痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證化療順利進(jìn)行以確保療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，30歲，2006年10月因足月產(chǎn)后50余天，不規(guī)則陰道流血入院，查體溫37℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓120/75 mm Hg，體重54 kg，?？茩z查示子宮增大，宮頸靡爛，陰道內(nèi)有少量血跡。入院后化驗(yàn)血HCG值628900 mIU/L，胸片示左中下肺野外帶第3前肋間水平見(jiàn)一個(gè)1.0 cm不規(guī)則結(jié)節(jié)，陰道彩超示子宮增大，子宮腔內(nèi)占位腫塊約73mm×66 mm×75 mm，邊界稍模糊，符合絨癌聲像改變。予EMA-CO方案化療，第二療程后血HCG降至170100 mIU/L，有少量陰道流血，胸部結(jié)節(jié)和子宮腫塊較前縮小。第五療程結(jié)束化驗(yàn)血HCG 0.7 mIU/L，胸片正常，陰道彩超示子宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常光團(tuán)。繼續(xù)鞏固兩個(gè)療程的化療，以后定期隨訪至今，胸片、彩超、血HCG結(jié)果正常。

1.2 用藥方法

1.2.1 化療前的準(zhǔn)備 化療前經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、胸片及心電圖，檢查正常時(shí)，即可用藥。

1.2.2 藥物治療 采用靜脈聯(lián)用VP16、Act-D、MTX、四氫葉酸(CF)，VCR、CTX 每療程間隔 1 周[1]。

1.2.3 停藥指征 一般認(rèn)為化療應(yīng)持續(xù)到癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，血HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性，再用2～3個(gè)療程方可停藥。本患者用藥第五療程后肺部結(jié)節(jié)和子宮腫塊消失，血HCG檢查結(jié)果正常。無(wú)陰道流血，繼續(xù)鞏固兩個(gè)療程治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者產(chǎn)后由于自身疾病導(dǎo)致母嬰分離，產(chǎn)婦有自卑心理。同時(shí)由于疾病發(fā)展快，病情嚴(yán)重，需要化療，是一種嚴(yán)重的心理刺激，化療患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生焦慮恐懼心理，良好的心理護(hù)理可改變患者的心理狀態(tài)，避免不良心態(tài)的產(chǎn)生。應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)患溝通和交流，耐心細(xì)致地告知患者化療的有關(guān)知識(shí)及預(yù)后情況，并介紹成功病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，做到勤看，勤問(wèn)，勤聽(tīng)。同時(shí)做好家屬工作，在生活上多關(guān)心體貼患者，使其保持良好的心態(tài)，接受并化療。在病情穩(wěn)定的情況下，允許家屬及嬰兒探視，提供良好的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。

2.2 一般護(hù)理

患者產(chǎn)褥期加之化療的影響，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理安排飲食，良好的飲食護(hù)理可幫助患者減輕或擺脫所處逆境，利于化療計(jì)劃的完全。化療前給予富含維生素、糖類食物，出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，建議在化療前2 h內(nèi)避免進(jìn)食[2]；化療后少食多餐，進(jìn)無(wú)刺激性食物。患者因活動(dòng)減少，加之抗癌藥物有神經(jīng)毒性，使腸蠕動(dòng)變慢而導(dǎo)致便秘，給予蘿卜、牛黃瓜等產(chǎn)氣食物以增加腸蠕動(dòng)[3]。鼓勵(lì)患者多飲水，加強(qiáng)化療藥物的代謝。必要時(shí)予支持治療，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入及液體的攝入。指導(dǎo)患者飲食前后漱口，經(jīng)常擦身、更衣，保持皮膚干燥，清潔，注意休息，保證充足睡眠。

2.3 用藥護(hù)理

化療前向患者介紹藥物的作用，臨床應(yīng)用效果，有可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，告之患者療程及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。要注意保護(hù)靜脈，從遠(yuǎn)端開(kāi)始，有計(jì)劃地穿刺并減少穿刺次數(shù)。一般選用前臂靜脈或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)上下2～3 cm處的血管交替給藥，不宜選用手足背小血管，應(yīng)避開(kāi)肌腱，關(guān)節(jié)部位，選擇彈性好，無(wú)炎癥及破損的血管。對(duì)血管條件不好的患者使用靜脈留置針，用藥前先注入少量生理鹽水，成功后更換化療藥，同時(shí)，在穿刺部位稍上方沿血管走向濕敷硫酸鎂，預(yù)防外滲及血管炎的發(fā)生，再輸入生理鹽水。輸液期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密觀察有無(wú)藥液外滲，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，立即停止滴入，保留針頭用注射器回抽漏于皮下的藥液，拔針后用生理鹽水5 ml＋利多卡因2 ml局部封閉，并用5%硫酸鎂局部冷敷，或金黃散外敷。

2.4 主要化療副反應(yīng)的護(hù)理

2.4.1 骨髓抑制 主要表現(xiàn)為白細(xì)胞及血小板減少，定期復(fù)查血常規(guī)，每日紫外線消毒2次，保持病室通風(fēng)，室內(nèi)空氣新鮮，減少探視，囑患者保暖，預(yù)防感冒，醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg皮下注射bid，經(jīng)上述護(hù)理措施，白細(xì)胞升至正常未發(fā)生感冒及感染。

2.4.2 胃腸道反應(yīng) 胃腸道黏膜上皮細(xì)胞，增殖旺盛，對(duì)化療藥物敏感，易引起胃腸道癥狀。因此，要觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，每日記錄尿量，同時(shí)創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，保持病房安靜，空氣新鮮，治療中看電視，聽(tīng)輕音樂(lè)，分散注意力，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，提高其心理和生理對(duì)化療反應(yīng)的承受力。飲食清淡易消化富于營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，對(duì)嘔吐、腹瀉患者給予止吐、止瀉等對(duì)癥處理。

2.4.3 口腔潰瘍 保持口腔清潔，每日早晚用軟毛刷刷牙，飯后漱口，鼓勵(lì)用慶大霉素＋地塞米松＋維生素B2生理鹽水配成漱口液，一天多次。每天在給患者做治療前仔細(xì)檢查口腔黏膜情況，詢問(wèn)患者口腔感覺(jué)有無(wú)異常，有潰瘍時(shí)用0.02%呋喃西林液漱口后，用珍珠散敷濕潰瘍處，予清淡，易消化，少刺激的飲食，經(jīng)上述處理，潰瘍愈合，能正常進(jìn)食。

2.4.4 腎臟損害 在化療前及化療期間保持水化和尿液堿化，鼓勵(lì)患者多飲食飲水，每天保持尿液在1500 ml以上，滴注環(huán)磷酰胺時(shí)保持入量2500 ml以上，避免出血性膀胱炎的發(fā)生。

2.4.5 脫發(fā)及皮膚色素沉著 予耐心細(xì)致的解釋工作，避免因脫發(fā)造成自身形象損害而產(chǎn)生自卑心理，關(guān)心理解患者，治療期間予頭皮冷敷，減少頭皮血液供應(yīng)，必要時(shí)戴帽子和發(fā)套。告知患者停藥6～8周后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出且更好，皮膚色素也會(huì)逐漸消失。

2.5 預(yù)防感染

保持病房整潔，床單位平整，密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化情況，及早發(fā)現(xiàn)感染征象，協(xié)助醫(yī)生定期做實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞數(shù)低的患者安排單人病房或?qū)恿鞑》浚襻t(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物和抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生，并做好會(huì)陰護(hù)理，注意觀察惡露的色、質(zhì)量及子宮復(fù)舊情況。

2.6 乳房護(hù)理

患者處于哺乳期，由于疾病及化療的影響停止了母乳喂養(yǎng)，乳汁淤積及繼發(fā)感染易造成乳腺蜂窩組織炎。應(yīng)擠出淤積的乳汁，協(xié)助患者回奶。

3 討論

絨癌是一種惡性程度很高，早期就可通過(guò)血液轉(zhuǎn)移至全身，破壞器官或組織的惡性腫瘤，對(duì)婦女生命威脅很大。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，化學(xué)抗癌藥物在臨床的應(yīng)用，該病已基本無(wú)病死率，并成為為數(shù)不多雖廣泛轉(zhuǎn)移但仍可治愈的腫瘤之一。John等[4]報(bào)道62例足月產(chǎn)后絨癌（約6%）。另外由于繼發(fā)于足月產(chǎn)后，母嬰分離造成患者一系列生理及心理問(wèn)題需要護(hù)理人員的關(guān)注。在護(hù)理中，護(hù)士要有高度責(zé)任心，密切觀察病情變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染的發(fā)生?；熕幬锒拘源?、不良反應(yīng)多，護(hù)理方面要注意生活護(hù)理，以減少不良反應(yīng)。告知患者2周內(nèi)臥床休息，減少外出次數(shù)，防止感冒。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能，加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，做好飲食指導(dǎo)，增加抵抗力，提高疾病治愈率和患者的生活質(zhì)量。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:354.

[2]陳益,李莉,陳智敏,等.癌癥患者化療期間的營(yíng)養(yǎng)及其飲食[J].護(hù)理研究,2002,16(10):570-571.

[3]陳金鳳,李紅,胡雪慧,等.癌癥化療患者的消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(1):43.

[4]Tidy JA，Rustin GL，Newlands ES，et al.Presentation and manage-ment of choricocarcinoma after nonmolar pregnancy[J].Br JObstet Gynecol,1995,102(9):715-719.