姜曉君

（沈陽(yáng)市于洪區(qū)大潘鎮(zhèn)于洪四院，遼寧沈陽(yáng) 110143）

筆者將我院收治的1例宮縮乏力子宮漿肌層多點(diǎn)8字縫扎子宮血管的治療方法報(bào)道如下：

1 一般資料

產(chǎn)婦，27歲，以“停經(jīng)9個(gè)月，不規(guī)律下腹痛 18 h，規(guī)律陣痛1 h”為主訴于2009年3月2日19∶20入院。末次月經(jīng)為2008年5月26日，預(yù)產(chǎn)期為2009年3月2日。

查體：宮高35 cm，腹圍96 cm，胎心率140次/min，枕左前位，宮縮40 s/5 min，規(guī)律，強(qiáng)度中。消毒內(nèi)診：宮頸消，宮口開(kāi)大2 cm，胎膜存在，胎兒頭先露，棘上4 cm，骨軟產(chǎn)道未捫及明顯異常。

輔助檢查：彩超示雙頂徑9.2 cm，股骨長(zhǎng)7.2 cm，羊水深4.1 cm。

入院診斷：孕1產(chǎn)0，妊娠40周，枕左前位，分娩Ⅰ期。2009年3月3日1∶00查體：入院待產(chǎn)3.5 h余，消毒內(nèi)診：宮口開(kāi)大7 cm，胎兒頭棘上3 cm。

2009年3月3日4∶00查體：宮口開(kāi)大7 cm，胎兒頭棘上3 cm，以活躍期停滯為指征行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切開(kāi)子宮見(jiàn)羊水呈黃綠色，以枕左前位剖娩一男性活嬰，新生兒阿氏評(píng)分為10分，體重4 400 g，胎盤娩出后子宮收縮不良，立即行子宮按摩，同時(shí)肌注及靜推縮宮素各20 U，卡孕栓1枚直腸給藥后子宮仍不收縮，立即以2把卵圓鉗鉗夾子宮切口兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支走行處以截?cái)嘌鳒p少出血，以1號(hào)微喬可吸收線多點(diǎn)8字縫扎子宮漿肌層血管，自宮底縫合至子宮下段切口以上，后壁同于前壁，采取8字縫合打結(jié)，針間距及行距均在3 cm左右，前后壁總共有10余個(gè)針結(jié)，子宮前后壁均縫合結(jié)扎好后，撤去兩側(cè)卵圓鉗，見(jiàn)宮腔無(wú)活動(dòng)出血后，宮腔內(nèi)置一個(gè)紗布引流條，將宮腔血引至陰道，縫合子宮切口兩層，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)出血、清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后依次逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約900 ml，術(shù)中輸入晶體液2 500 ml，膠體液1 000 ml，術(shù)中導(dǎo)出茶色尿液1 000 ml?；颊咭庾R(shí)清，安全返回病房。

術(shù)后診斷：①產(chǎn)后出血；②子宮收縮乏力；③活躍期停滯；④孕1產(chǎn)1，妊娠40周，枕左前位剖娩一男性活嬰；⑤巨大兒；⑥胎兒窘迫。

2 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科較常見(jiàn)的危急病癥，產(chǎn)后出血的原因主要有：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道損傷，凝血機(jī)制障礙[1]。產(chǎn)后出血的處理模式：①宮縮劑+按摩子宮；②宮腔填塞；③子宮動(dòng)脈結(jié)扎+B-Lynch縫合；④髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；⑤子宮動(dòng)脈栓塞；⑥子宮切除[2]。本例因?yàn)樘壕薮蟆a(chǎn)程較長(zhǎng)，使子宮壁過(guò)度膨脹，子宮肌纖維失去正常收縮能力[1]。

正常情況下，胎兒及胎盤娩出后子宮肌纖維收縮，縮復(fù)功能對(duì)子宮血管起到機(jī)械性止血作用，也稱為生物學(xué)結(jié)扎子宮血管，而當(dāng)子宮肌纖維失去正常收縮能力時(shí)則使子宮血管開(kāi)放，血液大量涌出，幾分鐘內(nèi)就有數(shù)百毫升，情況緊急，短時(shí)間內(nèi)將會(huì)危及患者生命。

本例采取子宮漿肌層多點(diǎn)8字縫扎子宮血管是運(yùn)用人工方法結(jié)扎子宮血管，減少出血。此方法使用1號(hào)薇喬可吸收線，這種線有一定的彈性，結(jié)扎后不致使肌纖維壞死，同時(shí)線結(jié)又可隨子宮的縮復(fù)而變松，最后吸收，使血管再通[2]。于宮腔內(nèi)置一引流條，使宮腔內(nèi)瘀血引流至體外，這樣既使縫合時(shí)縫線穿過(guò)黏膜層縫至對(duì)側(cè)肌壁，也可將血液引出而不會(huì)淤積在宮腔內(nèi)?？p合后應(yīng)仔細(xì)觀察子宮的顏色及狀態(tài)，注意有無(wú)子宮卒中表現(xiàn)、是否仍有活動(dòng)性出血等，如有以上表現(xiàn)則應(yīng)果斷行子宮切除。本例在縫合后觀察子宮并與正常宮縮后子宮相比較，顏色相似，子宮稍大，質(zhì)地稍軟，無(wú)壞死，無(wú)子宮卒中及活動(dòng)性出血[3]。

以往遇到子宮收縮乏力產(chǎn)后出血時(shí)，當(dāng)醫(yī)師使用宮縮劑、徒手按摩子宮、鈣劑等各種促宮縮方法均無(wú)效時(shí)，緊急情況下不得不行子宮切除以止住出血，保住患者生命，但切除子宮會(huì)給患者及家屬帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)，并影響日后的生活質(zhì)量，且有時(shí)不被患者理解，甚至引發(fā)糾紛。本例采取子宮漿肌層多點(diǎn)8字縫扎子宮血管則既可止住出血又保住了子宮。該患者手術(shù)42 d后來(lái)院復(fù)查，彩超提示子宮復(fù)舊良好，雙附件未見(jiàn)異常[4]。

子宮漿肌層8字縫合未能結(jié)扎子宮的主要血管，對(duì)于彌散性子宮出血，肌層縫合部位太廣，有時(shí)不易快速止血，因而對(duì)術(shù)中存在大面積及大量快速出血的患者，宜盡早結(jié)扎子宮動(dòng)脈或采取其他更有效的措施，以免出血過(guò)快，引起DIC危及生命，延誤搶救時(shí)機(jī)[5-8]。

本例還提示我們，產(chǎn)科醫(yī)師工作一定要認(rèn)真、細(xì)心，隨著生活水平的提高，現(xiàn)在巨大兒的分娩率越來(lái)越高，產(chǎn)前檢查時(shí)盡可能準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，如為巨大兒應(yīng)以剖宮產(chǎn)方式結(jié)束妊娠為好，而判斷胎兒是否為巨大兒，不應(yīng)單純依賴超聲檢查，而要依據(jù)患者的宮高、腹圍、身高及體重綜合考慮，待產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展[9-10]，如有頭盆不稱、宮縮乏力、胎兒窘迫等異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查找原因，盡早處理。

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