陳克巽

（鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院，河南鄭州 452371）

唇腭裂患者正畸治療主要就是通過使用各種矯正器對牙頜異常部位進行矯治的一種治療方法。正畸治療通常由多個學科專家協(xié)作完成，也叫綜合序列治療。

1 唇裂修復(fù)術(shù)前正畸治療

唇裂修復(fù)術(shù)前正畸治療的對象一般以嬰幼兒為主，因此又被稱作“嬰兒期矯形”。這個時期矯正可以阻止舌進入裂隙，刺激腭骨生長，促進上頜發(fā)育，保持牙槽裂的寬度，減少術(shù)后潛在反[1]。這個時期治療要注重多學科協(xié)同。

2 單純固定正畸治療

2.1 擴弓

擴弓應(yīng)在嬰兒發(fā)育早期開始施行，擴大后牙段牙弓，解除前部牙槽區(qū)鎖結(jié)，能起到改善語音功能的作用，并能較早地獲得正常的舌姿勢和鼻呼吸[2]。唇腭裂患者通常會產(chǎn)生下頜功能性移位，因此，單側(cè)后牙反和前牙反患者應(yīng)盡早治療，避免產(chǎn)生永久性生長發(fā)育問題，使日后正畸治療更加困難。

同時，還要注意抑制下頜向前相對生長。

2.1.2 后牙擴弓 矯治上頜牙弓塌陷和縮窄常用上頜擴弓方法，矯治器類型分為上頜分裂基托矯治器、W形弓矯治器、四角舌弓矯治器、改良Arnold矯治器等幾種，應(yīng)該根據(jù)患者上頜牙弓塌陷和縮窄類型選擇合適的矯治器。

2.2 固定矯治技術(shù)

這一時期對上頜牙狹窄、垂向發(fā)育不足的治療可以用方絲弓矯正器、Begg細絲弓矯正器等。差動矯治技術(shù)可以成功矯正成人嚴重Ⅲ類骨性牙頜畸形，能大范圍地傾斜移動牙齒，并使骨骼發(fā)生較明顯的改變。另外，對軟組織外貌也有重要影響，可使Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦愔泵嫘汀?/p>

3 手術(shù)正畸治療

3.1 植骨聯(lián)合正畸治療

唇腭裂序列治療的主要障礙是牙槽突裂。其治療通常采用牙槽突植骨術(shù)消除牙槽突裂隙。一些患者上頜牙弓狹窄，上頜中切牙、側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)、舌傾反嚴重，對這類患者進行植骨術(shù)時，手術(shù)視野差，術(shù)中將髂骨髓質(zhì)骨完全充填至牙槽突裂隙中非常困難，導致手術(shù)失敗率很高。因此，植骨前正畸可以改善手術(shù)操作視野，使術(shù)中將髂骨髓質(zhì)骨充分置于裂隙部位變得容易，而且，該手術(shù)還利于鼻黏膜修復(fù)。

3.1.1 植骨聯(lián)合正畸的適應(yīng)證 植骨前正畸的適應(yīng)證有：上前牙嚴重扭轉(zhuǎn)錯位及萌出不足；牙槽突裂部位牙間隙過窄；上頜牙弓狹窄需術(shù)前擴弓等，在術(shù)前正畸治療之前，醫(yī)師應(yīng)與頜面等外科醫(yī)師會診，搞清楚患者前牙傾斜與扭轉(zhuǎn)情況，牙槽突植骨成功后，可以常規(guī)進行牙槽突植骨術(shù)后正畸治療。牙槽突植骨手術(shù)成功與否對于正畸治療關(guān)系重大，牙槽突植骨手術(shù)成功能夠有效消除牙槽突裂隙，為正畸治療打下基礎(chǔ)，也為以后將裂隙旁牙齒移動到原裂隙部位創(chuàng)造有利條件。

3.1.2 植骨手術(shù)前正畸技術(shù) 術(shù)前正畸最好在牙槽突植骨半年或1年之前進行，治療時可選用活動墊式矯治器或固定矯治器，這樣可以力求在較短時間內(nèi)排齊牙列、糾正反，從而保證患兒恒牙正常替換和萌出?；顒映C治器主要采用上頜分裂基托，可根據(jù)情況適當增加唇弓和舌簧。例如，對于反患者可以設(shè)計后牙墊等。利用固定式四角舌弓開展牙弓是目前臨床上最常用的方法，應(yīng)用這種方法時，對于前牙扭轉(zhuǎn)、舌傾患者，應(yīng)注意黏著托槽[4]。注意植骨前正畸治療不應(yīng)將裂隙旁牙齒牙根向裂隙部位移動，后牙寬度開展程度要根據(jù)植骨手術(shù)需要進行。

3.1.3 植骨術(shù)后正畸 術(shù)后正畸是對術(shù)前正畸的鞏固和對術(shù)后療效的觀察，在恒牙全部萌出之后進行植骨術(shù)后正畸治療。開始正畸治療之前，必須認真觀察植骨區(qū)。當植骨成功（Ⅰ型或Ⅱ型）時，就可以開始正畸治療；當植骨失?。á笮突颌粜停r，就不能把牙齒移動到裂隙處，除非二期手術(shù)成功。一般來說，術(shù)后6個月移植區(qū)骨愈合開始，如果患者處于生長迸發(fā)期，植骨術(shù)后不管是自然萌出還是手術(shù)顯露，只要尖牙可以黏上托槽就可以進行正畸治療。

3.2 正頜手術(shù)聯(lián)合正畸治療

對于嚴重骨性類唇腭裂病例，如上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度，且反覆蓋很大，超過10 mm以上，ANB角-5°以上者，應(yīng)根據(jù)情況采用正頜外科手術(shù)，以糾正上面所列舉的畸形[5]。術(shù)前正畸治療時間一般于正頜手術(shù)前1～2年開始進行，對于需做植骨術(shù)的病例，最好先植骨，再做固定正畸治療。等到患者上下牙齒排列整齊，恢復(fù)正常軸傾度和良好牙弓形態(tài)，模型對拼，上下頜前后向咬合關(guān)系良好，橫向關(guān)系協(xié)調(diào)后，再行正頜手術(shù)，如情況允許，此時植骨術(shù)與正頜手術(shù)也可同時進行。

手術(shù)時，上頜均采用LeFortⅠ型截骨術(shù)，下頜采用下頜升支矢狀截骨術(shù)或下前牙根尖下截骨術(shù)后退下頜，這樣做的目是糾正下頜前突，對于有必要的患者還要加做頦成形術(shù)，以恢復(fù)患者面形。

在上頜手術(shù)時，為了避免使用分段截骨法，故而多數(shù)病例需術(shù)前開展上頜牙弓。

Figueroa曾對17例唇腭裂患者行改良式完全高位LeFortⅠ截骨術(shù)，3～5 d恢復(fù)期后用堅強外牽引上頜，直到合適的面部突度及覆合覆蓋，之后還要進行3～4周堅強保持，然后堅持6～8周，在睡覺時使用彈性保持和上頜骨前牽引器。

4 正畸效果保持

正畸治療結(jié)束后，由于瘢痕收縮及先天缺牙多發(fā)性，常需要使用可摘局部義齒作為永久性保持器，亦可使用固定義齒。保持問題特別值得重視?？梢酝ㄟ^以下兩種途徑加強治療效果保持：第一，在治療后建立良好的后牙尖的窩關(guān)系，利用完善咬合關(guān)系進行保持。第二，延長戴用保持器的時間。對于牙槽突植骨失敗患者則要求長期夜間戴用保持器或永久保持。

5 結(jié)語

正畸治療不僅要貫穿序列治療全過程，而且要有一整套治療計劃。隨著對于唇腭裂正畸治療研究的深入，正畸治療術(shù)臨床研究也取得了新發(fā)展。牽引成骨術(shù)、顱骨外固定式牽引成骨器就是近些年提出的一種新的治療方法。牽引成骨術(shù)治療操作簡單，且并發(fā)癥少，顱骨外固定式牽引成骨對于早期矯治面中部發(fā)育畸形治療特別適用。

[1]沈玉崇,林巖.口腔組織補片修復(fù)腭裂松弛切口手術(shù)配合[J].護士進修雜志,2005,20(1):70-71.

[2]陳愛國.腭黏膜瓣法在軟腭裂整復(fù)中臨床應(yīng)用研究[D].南昌:江西醫(yī)學院,2005:42-43.

[3]母親肥胖增加子代口面裂危險[N].中國醫(yī)學論壇報,2005-04.

[4]文抑西.腭裂上頜骨有限元模型構(gòu)建及生物力學分析[D].成都:四川大學,2006:36-37.

[5]陳勇,季振威,唐恩溢,等.下頜骨牽引成骨過程中轉(zhuǎn)化生長因子的表達[J].同濟大學學報:醫(yī)學版,2007,28(2):48-49.