薛萍

（吉林省白山市通化礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，吉林白山 134300）

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)期短，術(shù)后疼痛時(shí)間減少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開(kāi)展，并且隨著人口老齡化，做此類手術(shù)的老年人也逐漸增多，鑒于老年人的生理特點(diǎn)和腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，麻醉方法有一定的特殊性。本文總結(jié)我院2009年1～9月65例老年患者在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的麻醉體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組65例，其中男37例，女28例；年齡60～85歲；體重50～85 kg；ASAⅠ～Ⅲ，均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 65 例中，有不同程度的高血壓、冠心病及心電圖異常者25例，合并糖尿病12例，有慢性支氣管炎10例，腦梗死3例，腦血栓2例。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)

所有病例全部采用全身麻醉+氣管插管，患者進(jìn)入手術(shù)室以后，開(kāi)通靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸頻率和呼氣末CO2分壓。全麻誘導(dǎo)：先靜點(diǎn)芬太尼0.05～0.10 mg，靜推順式阿曲庫(kù)銨1mg，間隔3 min后，靜推丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者入睡后靜推司可林1～2 mg/kg，肌松完全后，插入7.0～7.5氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診確定導(dǎo)管位置后，開(kāi)始機(jī)控呼吸，同時(shí)靜推順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg；術(shù)者開(kāi)始消毒時(shí)，靜推芬太尼0.05～0.10 mg，靜脈麻醉維持用丙泊酚與瑞芬合劑持續(xù)泵入，吸入低濃度的異氟醚。膽囊切除后，停止吸入異氟醚，同時(shí)開(kāi)大氧流量“吹肺”，撤離腹腔鏡時(shí)停止靜脈麻醉藥。當(dāng)觀察到患者有微弱的自主呼吸時(shí)，停機(jī)控、人工輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)良好，開(kāi)始吸痰，符合拔管指征后拔氣管導(dǎo)管，待患者一切生命體征平穩(wěn)后送回病房。

2 結(jié)果

老年人在全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，誘導(dǎo)期因丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨之間有協(xié)同作用，1/2以上的患者出現(xiàn)不同程度的血壓下降、心率減慢，經(jīng)過(guò)靜推麻黃素10～20 mg或阿托品0.25～0.50 mg均得以糾正。對(duì)于術(shù)中因需要用CO2形成氣腹而導(dǎo)致的CO2蓄積，通過(guò)開(kāi)大氧流量、增加呼吸頻率可得到改善。術(shù)中有5例患者出現(xiàn)偶發(fā)室性期前收縮，給予利多卡因50 mg靜推后好轉(zhuǎn)；對(duì)于3例頻發(fā)室早患者除靜推利多卡因50 mg外，還給予0.1%利多卡因靜脈滴注維持治療；有9例高血壓和心肌缺血明顯的患者用硝酸甘油0.5 μg/（kg·min）和多巴胺 1～3 μg/（kg·min）治療后改善；有 2 例慢性支氣管炎的患者在插管后聽(tīng)診雙肺有明顯的哮鳴音，給予氨茶堿5 mg/kg稀釋后緩慢靜注以后好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)中出血量均少于100 ml，均未輸血，65例患者麻醉效果滿意，順利完成手術(shù)，術(shù)畢蘇醒迅速，術(shù)后隨訪無(wú)麻醉后并發(fā)癥。

3 討論

60歲以上的老年人，從麻醉角度看，器官功能減退、伴發(fā)病增多、對(duì)藥物的反應(yīng)有所不同，具有較低的麻醉耐受力。老年患者既有生理功能上的改變，還有伴發(fā)病以及外科性疾病的損害，加上麻醉及手術(shù)的打擊，情況往往復(fù)雜，故術(shù)前應(yīng)充分了解病情及生理功能的不足，并設(shè)法改善病情，增進(jìn)生理功能，只有這樣，麻醉才能安全有效地完成。老年患者腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)以切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛較輕及患者日常活動(dòng)能力恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)給老年人帶來(lái)很多益處。目前，全麻控制呼吸是腹腔鏡手術(shù)最為安全的麻醉選擇。合適而謹(jǐn)慎的全麻，其安全性與局麻并無(wú)不同。在安全的前提下，患者可不經(jīng)受緊張、焦慮的精神煎熬，故容易為患者所接受；又因控制呼吸的應(yīng)用及氣道通暢的維護(hù)，患者無(wú)低氧危險(xiǎn)；適量的肌松劑又使手術(shù)能平穩(wěn)進(jìn)行，不受肌肉緊縮的干擾。近年來(lái)全麻藥的進(jìn)展、監(jiān)測(cè)手段較為完善，而且隨著對(duì)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的老年患者生理病理變化認(rèn)識(shí)的不斷深入，一些有不同程度其他疾病的患者也能較安全地接受手術(shù)。

鑒于該手術(shù)的要求和老年患者的生理特點(diǎn)，在圍術(shù)期維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，盡量減小對(duì)生理功能的干擾，對(duì)全麻提出了較高的要求，一般以能保持氣管插管、并能耐受控制呼吸即可，手術(shù)操作時(shí)，無(wú)軀體活動(dòng)及生命體征劇烈波動(dòng)，就較為合適，不必太深。針對(duì)這些要求，筆者除了在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備外，在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中選擇起效快、作用時(shí)間短、代謝快的靜脈麻醉藥丙泊酚和芬太尼，對(duì)心血管功能較差的患者應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥，選擇更為有利擴(kuò)血管為主的麻醉藥，如異氟醚，即使大劑量使用亦不釋放組胺，不影響血壓，通過(guò)霍夫曼消除快速代謝的肌松藥順式阿曲庫(kù)銨等。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的各種異常變化，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理，根據(jù)手術(shù)步驟適時(shí)停藥，使患者蘇醒迅速，避免遲發(fā)型呼吸抑制等麻醉后不良反應(yīng)。此外，在患者自主呼吸恢復(fù)良好、意識(shí)尚未恢復(fù)之前進(jìn)行吸痰，既減輕了患者的不適感，又可避免清醒患者因吸痰刺激而出現(xiàn)生命體征的劇烈波動(dòng)。

綜上所述，該麻醉方法用于行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者是一種比較安全的麻醉方法。

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