116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 宋志麗

綜合型療養(yǎng)院加強(qiáng)合理用藥的思考

116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 宋志麗

目前，國(guó)內(nèi)部分療養(yǎng)院已轉(zhuǎn)為集療養(yǎng)、醫(yī)療、康復(fù)、體檢等多項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)為一體的綜合型療養(yǎng)院。因此，加強(qiáng)合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)，已成為療養(yǎng)院持續(xù)提高醫(yī)療療養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查結(jié)果表明引起老年人藥物不良反應(yīng)位居前兩位的是抗生素和心腦血管疾病治療用藥[1]。我們就療養(yǎng)院如何加強(qiáng)合理應(yīng)用抗生素和老年心血管病用藥管理談幾點(diǎn)想法。

1 加強(qiáng)抗感染藥物合理應(yīng)用管理

在療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量大檢查中，我們發(fā)現(xiàn)個(gè)別單位存在抗生素管理制度不健全，有的年輕醫(yī)生存在盲目使用抗生素等問(wèn)題，因此，我們要加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用管理。

1.1 重視教育培訓(xùn)，細(xì)化管理制度 療養(yǎng)院在加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用管理工作中，首先應(yīng)針對(duì)各類抗生素的藥理特性、易發(fā)生的毒副作用、如何防止發(fā)生二重感染等內(nèi)容，定期開展專題教育。特別要重視新參加工作醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，提高療養(yǎng)院醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗生素的認(rèn)識(shí)，并熟練掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，不斷提高臨床應(yīng)用抗生素治療水平。

建立健全療養(yǎng)院抗生素管理制度，是落實(shí)合理使用抗生素的前提條件。各療養(yǎng)院應(yīng)根據(jù)本單位收治的常見療養(yǎng)康復(fù)病種，結(jié)合抗生素的特點(diǎn)、臨床療效、不良反應(yīng)和藥品價(jià)格等，制定出臨床科室抗菌藥物分級(jí)管理制度，將抗生素應(yīng)用分為非限制、限制和特殊使用三類。嚴(yán)格限制廣譜、高價(jià)抗生素的應(yīng)用，三類抗生素必須由主任醫(yī)師簽字登記后使用；二類抗生素由主治醫(yī)師簽字后使用；三類抗生素查房時(shí)上級(jí)醫(yī)生要對(duì)應(yīng)用抗生素的病歷嚴(yán)格把關(guān)，降低抗生素的使用數(shù)量和使用天數(shù)，從而有效減低抗生素的藥物不良反應(yīng)。

1.2 整合衛(wèi)生資源開展臨床微生物檢測(cè) 對(duì)于感染性疾病臨床醫(yī)生需要根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果[2]，結(jié)合病例特點(diǎn)明確抗生素藥物治療方案。但是目前部分療養(yǎng)院因缺乏硬件設(shè)施等原因，尚無(wú)法開展臨床病原微生物的檢測(cè)工作。根據(jù)我院目前的實(shí)際情況，我們認(rèn)為可以選擇儀器設(shè)備齊全、地理位置合理的檢驗(yàn)科，通過(guò)整合療養(yǎng)院的衛(wèi)生資源，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物中心實(shí)驗(yàn)室，面向未開展微生物檢測(cè)的療養(yǎng)區(qū)和醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，為療養(yǎng)院合理應(yīng)用抗生素奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 重視合理應(yīng)用老年心血管藥物

老年心血管病療養(yǎng)員多需長(zhǎng)期服藥治療，由于老年人個(gè)體差異比較大，體力和健康狀況有所不同，對(duì)藥物的耐受程度明顯下降，特別容易產(chǎn)生毒副作用。在醫(yī)療質(zhì)量檢查中，我們發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生在治療老年心腦血管疾病中，未針對(duì)老年療養(yǎng)員制定個(gè)體化的治療方案。故合理使用老年心血管病藥物，是臨床醫(yī)生必須重視的問(wèn)題。

2.1 要根據(jù)老年人生理特點(diǎn)，制訂個(gè)體化用藥計(jì)劃 老年人各器官功能逐漸衰退，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生很大變化。如胃腸功能衰退，胃酸分泌減少，使部分藥物吸收減少；肝臟退行性改變，使藥物代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)；腎功能減低，藥物排泄減少等均易導(dǎo)致藥物毒副作用的發(fā)生。對(duì)于老年療養(yǎng)員，治療心血管疾病不能機(jī)械照搬指南，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)療養(yǎng)員的具體情況綜合考慮，制訂合理的治療計(jì)劃。為避免藥物相互作用的不利影響，在臨床工作中盡量減少用藥種類。對(duì)年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年療養(yǎng)員，要從“最小劑量”開始服藥；并掌握好最佳的用藥時(shí)間；如心絞痛患者應(yīng)根據(jù)發(fā)作的時(shí)間和規(guī)律給藥，預(yù)防夜間發(fā)病可在晚10點(diǎn)以后加藥，而典型勞力性心絞痛患者可在活動(dòng)或大便前含化硝酸甘油。β受體阻滯劑應(yīng)避免晚間給藥，因?yàn)槔夏耆艘归g迷走張力高易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。所以，醫(yī)生要根據(jù)老年療養(yǎng)員的生理特點(diǎn)遵循個(gè)體化用藥原則制訂治療方案。

2.2 要掌握心血管藥物的特性和相互作用 我們?cè)谂R床上常遇到同時(shí)患有原發(fā)性高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病等疾病的療養(yǎng)員，常需同時(shí)服用數(shù)種藥物。研究報(bào)道同時(shí)應(yīng)用5種藥物者，相互作用發(fā)生率5%，其不良反應(yīng)的發(fā)生率18.6%[3]。因此，醫(yī)生應(yīng)熟練掌握常用心血管藥物的特性，對(duì)哪些藥物相互作用產(chǎn)生協(xié)同療效、拮抗作用和不良反應(yīng)要做到心中有數(shù)。如β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合使用可提高抗心律失常效果，但同時(shí)也增加毒副作用，需各自減量；β受體阻滯劑與硝酸酯類合用時(shí)兩藥需減量，以免血壓過(guò)低；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與其他血管擴(kuò)張劑和利尿劑一起使用時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致低血壓；經(jīng)腎排泄的β受體阻滯劑阿替洛爾與抗心律失常藥一起使用時(shí)，可提高后者血藥濃度，易發(fā)生毒副作用等。醫(yī)生在用藥過(guò)程中要注意觀察，特別是對(duì)經(jīng)常發(fā)生相互影響的藥物，更要嚴(yán)密觀察，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

如何提高合理用藥水平，最大限度地減少藥物不良反應(yīng)，是療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)和關(guān)鍵。需要我們醫(yī)務(wù)工作者的共同關(guān)注和不懈努力，最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)提升療養(yǎng)院醫(yī)療療養(yǎng)質(zhì)量的目標(biāo)。

[1]凌春燕，管媛媛.老年人藥物不良反應(yīng)及合理用藥干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(7)：942-943.

[2]張彬，付春生.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：177.

[3]范莉.關(guān)注老年心血管病的合理用藥[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9(9)：578-580.

1005-619X(2010)02-0174-02

2009-10-28)