310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 陳悅

隨著抗生素、激素在鼻科臨床上的廣泛應(yīng)用，醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高及CT在鼻腔疾病診斷中的應(yīng)用，鼻竇真菌病有逐年增多之趨[1]。我科自2000年6月～2008年12月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎37例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 37例患者，其中男20例，女17例；年齡18～65歲；病程4個(gè)月～15年。上頜竇合并篩竇6例，單獨(dú)蝶竇者2例。均為單側(cè)發(fā)病。主要癥狀：鼻塞、流涕14例，涕中帶血8例，膿臭涕、涕中有干酪樣物19例，頭面部脹痛不適10例。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔偏曲者5例，中鼻道息肉或鉤突肥大息肉樣變26例。中鼻道有干酪樣物或白色分泌物24例。37例均行CT檢查：顯示均為單側(cè)發(fā)病，鼻腔、鼻竇不同密度軟組織影。病灶影內(nèi)部分區(qū)域有密度不均勻、斑片狀或點(diǎn)狀鈣化灶30例。其中有3例上頜竇內(nèi)壁有骨質(zhì)吸收破壞或破壞。術(shù)后病理檢查：37例均為非侵襲性。曲霉菌感染29例，毛霉菌感染6例，鼻孢子菌2例。

1.2 治療方法 37例患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。局麻32例，全麻5例。采用Messerklinger式。切除鉤突，開放、擴(kuò)大上頜竇口(使開口約為1.5 cm×1.5 cm大小左右)，清除竇內(nèi)病灶。26例竇腔內(nèi)見(jiàn)灰黑色或紅褐色等干酪樣團(tuán)塊或泥沙樣物。根據(jù)病變范圍，開放篩竇、蝶竇，清除真菌團(tuán)塊。鼻中隔偏曲者予以矯正，鼻息肉予以切除。術(shù)后1周用生理鹽水或甲硝唑溶液竇腔內(nèi)沖洗，一般沖洗4～6次。每次沖洗時(shí)對(duì)術(shù)后肉芽組織、囊泡及粘連相應(yīng)處理。術(shù)后均使用抗真菌藥。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好；顯效：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域黏膜水腫，有膿性分泌物和真菌團(tuán)塊；無(wú)效：臨床癥狀改善，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見(jiàn)干酪樣或泥沙樣團(tuán)塊。

2 結(jié)果

治愈34例，占92%；顯效2例，占5%；無(wú)效1例，占3%。隨訪3個(gè)月至5年，34例患者鼻塞、流涕、頭痛等癥狀基本消失。術(shù)后中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連3例，隨訪中予以分離，上頜竇竇口再次堵塞者2例，予以開放擴(kuò)大阻塞的竇口。

3 討論

真菌是一種條件致病菌，與長(zhǎng)期濫用抗生素和免疫抑制劑有關(guān)?；颊叱４嬖诒侵懈羝⒅斜羌紫⑷饣蛳⑷鈽幼?、慢性鼻炎、鼻竇炎等。這些因素造成竇內(nèi)低氧環(huán)境可加速真菌生長(zhǎng)而致病。上頜竇由于解剖特點(diǎn)，竇口位置高不易引流，竇口周圍病變易導(dǎo)致阻塞，所以最常見(jiàn)。真菌性鼻竇炎多單側(cè)發(fā)病。

真菌性鼻竇炎分為侵略性和非侵略性兩種，臨床上以后者多見(jiàn)，其診斷條件為：①不明原因的鼻涕中帶血或異味及混有灰褐色分泌物或干酪及碎屑。②鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔或鼻竇內(nèi)有灰褐色、黑色不規(guī)則或干酪樣團(tuán)塊狀物。③CT檢查。病變竇壁骨質(zhì)增厚，密度增高，并可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影或致密影。④術(shù)后病理多為曲霉菌感染，少為毛霉菌或放線菌。侵襲性者除有以上特征外，CT顯示竇壁有骨質(zhì)吸收或破壞，術(shù)后病理黏膜內(nèi)有真菌菌絲生長(zhǎng)。

真菌性鼻竇炎的根治方法以手術(shù)為主，徹底清除病變，改善鼻腔、鼻竇通氣引流，但是否對(duì)局部或全身使用抗真菌藥還存在爭(zhēng)議，F(xiàn)erguson[3]認(rèn)為抗真菌藥物在非侵襲性真菌性鼻竇炎的確切療效并未得到證實(shí)，而其不良反應(yīng)對(duì)身體的損害比鼻竇炎本身更為嚴(yán)重。不過(guò)鼻內(nèi)鏡術(shù)后需要定期隨訪，進(jìn)行病變竇口清理、沖洗，否則容易引起鼻腔粘連、竇口阻塞，從而導(dǎo)致真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)[4]。

[1]Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,1998,18:23-29.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

[3]Ferguson BJ.What role do systemic corticosteroids immunotherapy,and antifungal drug play in the therapy of alleergic fungalrhinosinusitis[J].Arch OtolaryngolHead Neck Neck Surg,1998,124:1174-1178.

[4]Klossek JM,Serrano E,Peloquin L,et al.Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetonmas of para-nasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112-117.