劉愛英

（山東省榮成市人民醫(yī)院眼科，山東榮成 264300）

眼外傷是臨床常見疾病，眼眶骨折是常見的伴發(fā)癥。眼眶骨折后病情復(fù)雜多樣，涉及眶壁及其鄰近結(jié)構(gòu)、眶內(nèi)軟組織及眼球的運(yùn)動(dòng)功能，CT使眶部骨折的檢出率明顯提高，對(duì)診斷及正確分型有重要意義。為提高對(duì)本病的再認(rèn)識(shí)，筆者收集2007年2月～2008年12月經(jīng)臨床證實(shí)的34例眼眶骨折，就其CT表現(xiàn)及受傷原因、臨床癥狀、檢查治療結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34 例（34眼）患者中，男26例，女8例；右眼15例，左眼19例；年齡12～68歲，平均34.1歲。

1.2 臨床癥狀

本組32例有明確外傷史，其中，車禍傷16例，拳腳傷12例，棍棒傷4例；2例用力擤鼻后眼瞼及眶區(qū)腫脹。主訴：患眼腫脹疼痛，視力下降，復(fù)視，表現(xiàn)為眶區(qū)腫脹，其中，眶區(qū)皮下瘀血32眼，伴鼻出血20眼，皮下氣腫18眼，眶區(qū)感覺障礙14眼，復(fù)視8眼，眼球運(yùn)動(dòng)障礙2眼。視力光感～1.0。眼部并發(fā)癥：球結(jié)膜下出血15眼，眼瞼裂傷12眼，外傷性虹膜睫狀體炎9眼，球結(jié)膜裂傷4眼，角膜挫傷4眼，前房積血3眼，視網(wǎng)膜震蕩5眼。

1.3 CT檢查

34 例患者中，32例采用水平位及冠狀位掃描，2例自發(fā)性者行水平位掃描。

1.4 治療方法

眼瞼裂傷予以清創(chuàng)縫合，所有患者行早期保守治療，應(yīng)用抗生素、維生素、止血藥等，短期應(yīng)用強(qiáng)的松每天30 mg，連服3 d，減輕炎癥水腫。有合并癥者給予相應(yīng)治療。CT檢出有明顯軟組織嵌頓者行主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球訓(xùn)練，每天2次，每次15～30 min。1例下壁眶骨折并軟組織嵌頓者行下瞼睫毛下切口眼眶骨折修復(fù)術(shù)，1例粉碎性鼻骨骨折鼻科行整復(fù)術(shù)，1例行聯(lián)合手術(shù)。

2 結(jié)果

CT均表現(xiàn)為眼眶骨折，爆裂性骨折24眼（70.6%），其中，內(nèi)側(cè)壁17眼，下壁5眼，內(nèi)下壁2眼；直接骨折10眼，其中，下壁9眼，下、外側(cè)壁骨折1眼。伴鼻骨骨折2眼，伴鼻竇積血30眼，球后積血、積氣17眼，眼外肌增粗7眼。經(jīng)治療后所有患者視力提高，8例復(fù)視患者6例治愈，1例向顳側(cè)極度轉(zhuǎn)動(dòng)眼球見復(fù)視，正前方及閱讀位無復(fù)視；1例術(shù)后仍復(fù)視，隨診至3個(gè)月后復(fù)視消失。

3 討論

3.1 眼眶骨折的命名及分類

眼眶居面中部上半部分，是眼球的保護(hù)空間，但眼眶又與其他鄰近組織緊密相連。眼眶骨折分類方法繁多，按骨折性質(zhì)分爆裂性骨折和非爆裂性骨折。從頜面外科角度可分為眶緣內(nèi)骨折（即爆裂性骨折）和眶緣骨折兩大類。此處所指的眶緣是指眼眶各緣及與其相關(guān)的骨組織，可涉及上頜骨、顴骨、篩骨、額骨等，臨床上常見的有眶頂骨折、眶-上頜-顴骨骨折、鼻-眶-篩骨折。范先群[1]認(rèn)為應(yīng)綜合骨折、眼球、視力、眼位、淚道和畸形等多種因素，提出理想的分類方案，以便更好地指導(dǎo)臨床制訂和選擇治療方案。也有學(xué)者認(rèn)為將眼眶骨折大致分為眼眶爆裂性骨折、眼眶內(nèi)陷性骨折和眼眶復(fù)合性骨折，方便、直觀，突出了受傷的程度、范圍、周圍組織受累狀況、致傷情形和部位，有利于臨床診治[2]。

3.2 眼眶骨折的病因及發(fā)病機(jī)制

①爆裂性骨折：眶腔基本是密閉的空間，當(dāng)眶緣部受到比鼻眶入口處面積大的沖擊時(shí)，使眶壓急驟升高，升高的眶壓壁受力最大處或最薄弱部分產(chǎn)生骨折。此種情況眶下受力最大，而內(nèi)壁篩骨紙板菲薄，兩者均易發(fā)生骨折。本組2例患者用力擤鼻后發(fā)生眶內(nèi)側(cè)壁骨折，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。這是人體的一種保護(hù)性機(jī)制，在眼球破裂之前，發(fā)生了骨折，緩解了眶壓，從而使眼球免遭破損，所以這種患者視力往往良好，爆裂性骨折眶緣完好，致傷的沖擊力為鈍性外力，常見為拳擊及撞擊傷、體育運(yùn)動(dòng)傷等。②非爆裂性骨折：較強(qiáng)外力直接撞擊或擠壓于眶緣，使相應(yīng)部位發(fā)生骨折、變形或移位。本組病例中爆裂性骨折24眼（70.6%），符合爆裂性骨折是最常見的眼眶骨折這一結(jié)論[3]。

3.3 CT檢查

對(duì)可疑眼眶骨折，CT檢查是必須的。CT可以一目了然地了解有無骨折及其部位、范圍、有無軟組織或肌肉嵌頓等，CT掃描的注意事項(xiàng)：①范圍要夠大、全面，要包括雙眶、額骨、顴骨、顴弓、上頜骨的全部，以免遺漏眶區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu)。②要做水平位及冠位掃描，必要時(shí)加矢狀位。③CT斷層層間距不能太大，以2～5 mm一層為宜。④為顯示軟組織脫出、嵌頓情況，應(yīng)顯示骨窗及軟組織窗。有學(xué)者認(rèn)為螺旋CT軸位薄層掃描加三維重建技術(shù)對(duì)眼眶骨折的診斷清晰、明確，定位準(zhǔn)確，程度和范圍適度，與同行的螺旋CT橫軸位加冠位掃描方法診斷率無顯著性差異，又減少了患者的射線輻射量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)患矛盾，應(yīng)該作為眼部螺旋CT掃描的常規(guī)后處理技術(shù)[4]。

3.4 鑒別診斷

根據(jù)典型的外傷史及臨床癥狀，結(jié)合CT影像學(xué)檢查，診斷并不困難。在車禍等復(fù)雜的外傷中，患者不訴說清傷情，牽拉試驗(yàn)可將眶壁骨折和眼外肌麻痹區(qū)分開來：眶壁骨折外展運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)與外展神經(jīng)麻痹相鑒別，眶底骨折的眼球上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)與動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹相鑒別。在眶壁爆裂性骨折的牽拉試驗(yàn)中由于肌肉嵌頓，牽拉時(shí)可有阻力存在，眼肌麻痹無阻力。

3.5 治療

早期出血及水腫較明顯，口服皮質(zhì)激素、維生素等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及血管擴(kuò)張劑，可減輕水腫，緩解復(fù)視，本組病例經(jīng)保守治療后有效率達(dá)94.1%。對(duì)手術(shù)指征，大致以眼球內(nèi)陷程度和（或）眼肌嵌頓為依據(jù)，并且手術(shù)時(shí)機(jī)掌握在2周以內(nèi)。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在傷后2個(gè)月內(nèi)實(shí)施手術(shù)[2]。早期手術(shù)療效優(yōu)于晚期，早期手術(shù)指在外傷后2周手術(shù)[5]。本組2例均于2周內(nèi)行眼眶骨折整復(fù)術(shù)，效果滿意。

總之，隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種車禍及工農(nóng)業(yè)外傷逐漸增加，眼眶骨折發(fā)病率逐漸升高，眶壁骨折后眶腔完整性的破壞，易造成嚴(yán)重的損傷后遺癥，已引起眼科、鼻科、口腔頜面外科、神經(jīng)外科等多學(xué)科的重視。應(yīng)用CT早期診斷并積極治療對(duì)眶骨骨折患者有著十分重要的意義。加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷與治療，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

[1]范先群.眼眶骨折修復(fù)手術(shù)的現(xiàn)狀和問題[J].眼科,2005,14(6):357-359.

[2]楊忠昆,肖利華,陳學(xué)國(guó),等.眼眶骨折436例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(1):39-42.

[3]肖利華.現(xiàn)代眼眶病診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2006:420-431.

[4]張孟榮.螺旋CT三維重建診斷眼眶骨折[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(5):82-83.

[5]沈勤,林厚維,范先群.眼眶骨折修復(fù)手術(shù)對(duì)復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙的改善[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,28(6):681-684.