武運喜 ，李海洲 ，王章興 ，劉振杰 ，程永茹 ，程永振 ，郭寧國

（1.河南省濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.河南省濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457001）

隨著現代工業(yè)及交通運輸事業(yè)的迅速發(fā)展，高能量的小腿嚴重開放性毀損傷不斷增多，不僅造成肢體皮膚缺損，而且常傷及深部的骨骼、主干血管、神經以及軟組織等，造成復合性嚴重毀損傷，目前治療上比較困難。我院2006年6月～2009年4月，采用顯微外科技術結合穩(wěn)定的骨折固定方法，治療小腿嚴重開放性毀損傷42例，提高了肢體成活率，改善了傷肢功能，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者中，男36例，女6例；年齡8～69歲，平均32.2歲；交通創(chuàng)傷34例，重物擠壓傷5例，機器絞壓傷3例，均為小腿脛腓骨開放性粉碎骨折。傷及腘窩血管、腓總神經者8例，傷及脛前血管者10例，傷及脛后血管者16例，脛前、后血管同時損傷者8例。其中合并有脛神經損傷者10例，合并肌肉、肌腱損傷者18例，皮膚軟組織大塊缺損16例，合并踝關節(jié)骨折者8例，骨缺損5例。

1.2 方法

患者入院后作全面檢查，首先排除其多部位臟器復合傷和有無危及生命的其他傷情。依據臨床癥狀和輔助檢查資料等，評估小腿的傷情及血液循環(huán)情況，制訂合理的手術方案。采用硬膜外麻醉，傷肢大腿應用氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)后，標記好損傷的主干血管、神經及肌腱，盡早將小腿深筋膜間室廣泛切開減壓，選用簡單有效的固定方法構建穩(wěn)定骨支架，顯微外科技術修復損傷的血管、神經、肌腱和皮膚軟組織。本組選用1/3半管型鋼板脛骨內側固定12例，交鎖髓內釘固定6例，鋼板螺釘固定17例，經皮穿針外固定支架固定7例，其中合并髂骨植骨5例；主干血管均在損傷6 h內顯微鏡下吻合修復，神經損傷進行一期修復，采用束組膜縫合法14例，另有4例缺損長度超過5 cm，行二期神經移植修復；損傷肌腱一期修復16例，二期移植重建2例。應用減張縫合或不同部位的組織皮瓣矯形修復閉合創(chuàng)面。按顯微外科術后常規(guī)處理，應用“三抗”藥物，預防感染、預防血管凝血堵塞及痙攣。

2 結果

本組42例，其中局灶性組織感染壞死8例，2例肢體二期截肢。40例成活，保肢成功病例隨訪5個月～3年，骨折愈合，組織瓣全部成活，質地與色澤較好。8例小腿有輕度至中度靜脈或淋巴回流障礙，保肢外形與功能患者感覺理想滿意20例，基本滿意10例，不滿意10例。

3 討論

小腿嚴重開放性毀損傷多系高能量暴力引起，常常導致小腿脛腓骨粉碎性骨折合并主干血管、神經以及軟組織損傷，多數屬復合性嚴重毀損傷，小腿的存活與功能遭受極大的威脅[1]。

手術成功的關鍵是防止感染。小腿嚴重開放性毀損傷多是高能量暴力引起的突然意外損傷，開放性創(chuàng)口有不同程度的污染，醫(yī)生不僅要對患者的全身情況做出正確的判斷和及時的處理，而且要對擬議中的手術進行精確的設計，手術操作尤其要精確。由于處理骨折和顯微外科修復的創(chuàng)面情況復雜，感染的危險嚴重存在，而感染一旦確立，會威脅肢體的成活，直接影響手術的效果。因此，清創(chuàng)的徹底和創(chuàng)面的抑菌處理成為手術成敗的一個關鍵。術者采用的方法是在清創(chuàng)前常規(guī)清洗傷肢后，雙氧水、鹽水交替沖洗碘伏溶液浸漬創(chuàng)面，再用生理鹽水沖凈。清創(chuàng)結束時，再次以同樣方法處理創(chuàng)面，然后開始處理骨折修復創(chuàng)面。

選用簡單有效的固定方法構建穩(wěn)定骨支架是基礎。術前應攝小腿正位、側位和斜位X線片，更要重視牽引后的X線片，有助于明確骨折類型及選擇何種方法固定[2]。固定的方法有：①切開復位鋼板螺釘或交鎖髓內釘固定，適用于骨折塊大或有骨折塊缺失需要植髂骨的患者。②有限內固定結合外固定架，適用于骨折粉碎性骨折塊多，累及踝關節(jié)骨折的病例。有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘及克氏針使骨折端對位對線。手術操作簡單安全，骨折整復不需要過多擴大創(chuàng)口，對軟組織剝離損傷少，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合[3]。利用外固定架獨特的牽開作用，使血管、神經、韌帶及軟組織的修復更易操作。

小腿主干血管血供重建及軟組織修復是保肢成功的關鍵。應根據小腿骨折及軟組織缺損大小、深度、組織特點、功能要求、血運血管情況及骨折類型等，經綜合分析后制訂合理的手術方案。積極采用顯微外科技術修復，早期重建小腿有效血液循環(huán)是治療的關鍵，力爭在傷后6 h內恢復損傷小腿的血供，以降低熱缺血和再灌注的傷害，缺損皮膚軟組織的修復，則根據傷情選擇不同的組織皮瓣。由于小腿中段開放性骨折其脛前軟組織較少，徹底清創(chuàng)后采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面是開放性骨折治療原則之一，其根本的要求是骨折端及內固定必須有健康的軟組織覆蓋。任何一種開放性骨折，感染即意味著治療上的失敗，所以防止感染是治療開放性骨折首要的任務[4]。術后應用”三抗”藥物治療，防止感染，預防和積極處理血管危象。

小腿嚴重開放性毀損傷的臨床治療處理是比較困難的。其治療的目的，不僅要求肢體成活，外觀滿意，而且存活的肢體要具有功能。嚴格把握手術時機，制訂合理的手術方案，靈活應用顯微外科技術，結合穩(wěn)定的骨折固定方法及損傷小腿部位筋膜間室廣泛的切開減壓治療，可有效地降低截肢率。同時也要注意，不能因保肢而危及患者的生命，術后二期功能重建同等重要。

[1]鐘志剛,鄭永義,張育鋒,等.小腿骨折合并嚴重軟組織缺損的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2004,27(3):169-171.

[2]馮經旺,尹知訓,譚志偉,等.下肢嚴重開放性損傷的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):314-315.

[3]姚忠軍,胡軍,嚴永祥,等.髂骨皮瓣移植加外固定器固定修復脛骨缺損伴小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2002,22(7):495.

[4]孫康,湯欣,孫立眾,等.小腿開放骨折臨床治療體會[J].中華矯形外科雜志,2000,7(2):765-767.