孫淑君

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南新鄉(xiāng) 453000）

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一種鼻腔常見的真性上皮良性腫瘤。NIP其特點是腫瘤呈彌散性生長，上皮向基質內呈乳頭狀增生，易破壞周圍組織和骨質，與鼻息肉和出血性息肉易混淆。如根治不徹底，術后易復發(fā)，且具有惡變傾向[1]。為探討鼻內鏡手術治療NIP的臨床效果，現(xiàn)將我院2006年10月～2009年3月收治的31例NIP患者的臨床資料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組NIP患者31例，男22例，女9例；年齡32～68歲，平均47.5歲；病程1～4年，均為單側發(fā)病。主要癥狀：鼻塞31例，涕中帶血15例，膿涕13例，頭痛8例，嗅覺減退6例。CT掃描示患者鼻腔鼻竇密度均勻增高，上頜竇病變多與鼻腔相連，上頜竇自然開口擴大，內側壁骨質吸收或消失。31例NIP患者按Kroues方法分級[2]：Ⅰ級3例(限于鼻腔)，Ⅱ級23例(限于篩竇、上頜竇內側上部)，Ⅲ級5例(限于上頜竇外側、下部、額竇、蝶竇)。

1.2 方法

結合術前CT、前鼻鏡及鼻內窺鏡檢查，明確病變部位及范圍，根據(jù)NIP臨床分級選擇合適的麻醉和手術方式：①Ⅰ級及Ⅱ級病變者在表面麻醉+局麻下行鼻內鏡手術：術中切除鉤突和篩泡，鼻內鏡下應用微波及電凝沿基底周緣電凝，盡可能完整的切除腫物及可疑病變組織。病變累及鼻竇者，行鼻竇開放，徹底切除腫物，并祛除腫物基底骨膜。腫物位于鼻中隔者行同側腫瘤、黏軟骨膜及骨膜中隔軟骨切除術。中、下甲病變者行中、下甲部分及全切術。②Ⅲ級病變者在全麻下行鼻內竇鏡+柯陸氏術：先行柯陸氏術，鑿開上頜竇前壁，鼻內窺鏡下徹底清除上頜竇內病變，電凝或微波灼燒腫瘤基底及距腫瘤邊緣5 mm范圍。若內側壁見腫物則行上頜竇內側壁切除+下甲切除術，鼻內鏡下開放全組篩竇，去除可疑病變的黏膜，創(chuàng)面以電凝及微波處理。術畢用膨脹海綿紗條填塞鼻腔，上頜竇腔用碘紡紗條填塞。術后2～3 d分次抽出鼻腔膨脹海綿，聯(lián)合柯陸徑路術者同時取出竇腔碘紡紗條。

術后6個月內按鼻內鏡術后常規(guī)要求換藥，術后第1個月每周1次，第2～3個月每2周1次，第 4～6個月每 3～4周1次。每次換藥均在鼻內鏡下操作，及時清理干痂、新生肉芽、息肉樣和腫瘤樣組織，并保留竇口開放，以促進術腔上皮化。6個月后根據(jù)患者術腔恢復情況，每3～6個月行鼻內鏡下復查1次。

2 結果

本組31例NIP患者均徹底切除腫瘤，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，術后癥狀均基本消失。隨訪1～6年，平均3.5年。30例恢復良好，術腔上皮化，無復發(fā)和惡變；1例Ⅲ級患者術后3個月復發(fā)，部位為篩竇外側壁，于鼻內鏡下局麻完整切除腫瘤，并用電刀局部燒灼。術后隨訪2年，未復發(fā)。

3 討論

NIP是一種臨床上較為常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，多發(fā)于中年男性，好發(fā)于鼻腔外側壁、篩竇及上頜竇，偶有原發(fā)于額竇、蝶竇。NIP常單側發(fā)病，無特異性CT表現(xiàn)，以鼻腔外側壁中鼻道區(qū)域為中心呈膨脹性生長，易侵及鼻腔、上頜竇及篩竇，骨質多呈膨脹性受壓吸收、破壞。

手術切除是治療NIP最有效的方法。由于鼻腔鼻竇結構復雜，傳統(tǒng)多采用鼻側切開術、上頜骨截除及面中部掀翻術等方法，但術中出血量大，影響術野，且手術損傷性大，影響鼻腔生理正常功能，降低了患者的生活質量。NIP手術目的是完整切除腫瘤，防止和避免了術后復發(fā)。

與傳統(tǒng)手術方式相比，鼻內窺鏡手術進路短，視野寬，便于操作；鼻內窺鏡投射角度大，圖像放大清晰，能較準確判斷腫瘤來源及范圍。術中控制性低血壓技術減少了術中出血，使手術視野清楚。能全面了解竇內病變程度、范圍和各竇壁的情況，以確定手術范圍，有助于徹底切除腫瘤；手術時間短，創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，術后恢復快；面部不留手術瘢痕，患者更易接受；手術能保留鼻腔鼻竇功能正常的結構和粘膜，有利于術后鼻腔功能恢復[3]。

NIP手術成功的關鍵是定位出腫瘤的附著點及腫瘤范圍，因腫瘤易侵犯其下方的黏液腺和骨膜，手術時須切除骨膜。對于局限于中鼻道、篩竇、上頜竇口周圍的KrouseⅠ期和Ⅱ期病變者，采用鼻內鏡下經(jīng)鼻腔手術可以達到徹底切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的目的。但對于Ⅲ期和Ⅳ期病變，如腫瘤累及上頜竇下壁或頂壁者，此時鼻內鏡術野可能會形成盲區(qū)，以及手術器械不能達到病變部位，以至于難以徹底切除病變組織，可在行鼻內鏡手術的同時結合柯陸氏術治療[4]。術中瘤組織殘留或種植可能導致復發(fā)，因此，術后以電凝及微波對創(chuàng)面可疑腫瘤殘留處進行燒灼，并用大量生理鹽水沖洗術腔，從而可減少腫瘤殘留和種植的可能性。本組Ⅰ級及Ⅱ級病變者在表面麻醉+局麻下行鼻內鏡手術，Ⅲ級病變者在全麻下行鼻內竇鏡+柯陸氏術。31例NIP患者腫瘤均徹底切除，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，術后癥狀均基本消失。

綜上所述，鼻內鏡下手術切除NIP療效確切，手術時間短，術野清晰，損傷小，出血少，腫瘤切除徹底，并發(fā)癥少，無面部瘢痕遺留，患者痛苦少，術后復發(fā)率低，值得臨床推廣應用[5-10]。

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[3]鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術的術式選擇[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(4):283-286.

[4]袁虎.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)與惡變[J].國外醫(yī)學:耳鼻咽喉科分冊,2002,26:30-33.

[5]于德林,馬有祥,邢志敏.內窺鏡鼻內翻性乳頭狀瘤切除術[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(30):169-169.

[6]許庚,李源.經(jīng)鼻內窺鏡鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J].中華耳鼻咽喉科志,2006,31(4):237.

[7]趙東銘.鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的手術治療分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,4(25):72.

[8]楊懷臣.鼻內鏡下治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(24):65,67.

[9]孫獻軍.鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的手術治療探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):3-4.

[10]李澤群.鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(14):14-16.