尹德民，馮進杰，張鳳岐，張 亮，冉 月

（遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧盤錦 124000）

腦積水是重型顱腦損傷后常見的繼發(fā)性病變，它直接影響顱腦損傷患者的預(yù)后，也是造成重型顱腦損傷昏迷患者高死亡率的重要因素之一，出現(xiàn)腦積水均應(yīng)行腦室-腹腔分流術(shù)，以此改善腦積水。為了有效預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生，筆者對478例重型顱腦損傷患者（其中29例并發(fā)腦積水）的治療進行回顧性研究，以探討腰大池持續(xù)引流、單純性腰穿在預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水中的價值，正確診斷并及時處理腦積水。

1 資料與方法

我院2002年10月～2009年7月共收治重型顱腦損傷患者478例，并發(fā)腦積水29例，占同期重型顱腦損傷患者的6.1%。并發(fā)腦積水患者中，男18例，女11例，年齡27～76歲，平均52.8歲；其中，車禍致傷21例，墜落傷5例，鈍器擊傷3例。傷時GCS評分均＜8分。受傷時CT檢查均示腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后398例患者行開顱去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù)，80例患者未行開顱手術(shù)治療，370例給予氣管切開。76例入院后24 h內(nèi)行腰大池穿刺持續(xù)引流5～7 d（設(shè)為第一組），361例入院后間斷行腰椎穿刺術(shù)（設(shè)為第二組），41例未行腰椎穿刺引流，只接受開顱手術(shù)、亞低溫、藥物等常規(guī)治療（設(shè)為第三組）。并發(fā)腦積水29例均作出早期診斷，29例行腦室-腹腔分流術(shù)，2例因行腹腔包裹后改為腦室-膀胱分流術(shù)。

2 結(jié)果

478例患者腦積水的發(fā)生率為6.1%，其中，第一組并發(fā)腦積水4例，發(fā)生率為5.2%；第二組并發(fā)腦積水20例，發(fā)生率為5.5%；第三組并發(fā)腦積水5例，發(fā)生率為12.2%。2周內(nèi)發(fā)生腦積水7例，腦室內(nèi)測壓增高，CSF呈血性多見；3～6周發(fā)生腦積水15例；2～6個月5例；6～12個月2例；腰穿或腦室內(nèi)測壓基本正常，腦脊液蛋白含量早期多出現(xiàn)增高。全部患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實，其中5例經(jīng)MRI檢查，顯示腦室系統(tǒng)擴大，以側(cè)腦室前角最為顯著，第三腦室及顳角亦可擴大；側(cè)腦室周圍特別是前角出現(xiàn)間質(zhì)性水腫；腦室擴大較腦池擴大明顯；腦溝正?；蛳?，腦回?zé)o萎縮；去骨瓣減壓側(cè)側(cè)腦室擴大明顯，甚至出現(xiàn)腦室穿通畸形。本組29例患者中，27例行腦室-腹腔分流術(shù)，2例行腦室-膀胱分流術(shù)，術(shù)后腦積水癥狀及體征明顯改善，術(shù)后2周復(fù)查頭顱CT，腦室明顯縮小24例，意識明顯好轉(zhuǎn)21例，意識障礙輕度改善3例，無變化5例。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦積水臨床上較為常見，是影響腦外傷死亡率和病殘率的重要原因之一[1]。重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水的診斷主要依靠CT、臨床癥狀及體征，及時作出正確的診斷直接影響患者的預(yù)后?；颊叱霈F(xiàn)逐漸的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、失語、尿失禁、精神行為異常、頭部減壓窗膨出、昏迷患者在意識改善過程中再度加重等情況下，應(yīng)該考慮到出現(xiàn)外傷性腦積水的可能。此時應(yīng)行CT明確診斷，外傷性腦積水的特征性表現(xiàn)為：腦室系統(tǒng)出現(xiàn)對稱性擴大，以雙側(cè)腦室為主，側(cè)腦室周圍，尤其是額角周圍出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，腦室系統(tǒng)擴大明顯重于腦池擴大，并且不伴有腦溝變寬[2]。特別注意要與腦萎縮進行鑒別，腦萎縮可以出現(xiàn)失語、尿失禁、精神行為異常等相近于腦積水的表現(xiàn)，但沒有顱內(nèi)壓增高；腦萎縮的CT可以出現(xiàn)腦室擴大，但同時伴有腦池增大，腦溝變寬，硬膜下間隙增寬，出現(xiàn)硬膜下積液。而且兩種病的治療完全不一樣，顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦積水行分流術(shù)后效果良好，而腦萎縮患者行分流術(shù)無效。腦積水的出現(xiàn)有急、慢性之分，傷后2周之內(nèi)發(fā)生者為急性腦積水，傷后3周～1年內(nèi)發(fā)生者為慢性腦積水，慢性外傷性腦積水大多為正常壓力性腦積水[3]。傷后24 h內(nèi)行腰大池持續(xù)外引流或早期連續(xù)腰椎穿刺術(shù)，及時釋放出血性腦脊液，防止紅細胞阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛，減少或避免無菌性腦膜炎的發(fā)生，防止遠期的蛛網(wǎng)膜纖維變性，達到預(yù)防顱腦損傷后腦積水出現(xiàn)的目的。本組中有2例顱內(nèi)壓力不高，腰穿釋放血性腦脊液比較困難，采用無菌生理鹽水等量置換稀釋并引流腦脊液[4]。本組資料顯示，行腰大池持續(xù)引流或者單純腰椎穿刺術(shù)，均能夠顯著降低重型顱腦損傷后腦積水發(fā)生的幾率，但尤以腰大池持續(xù)引流效果最佳。建議：為有效預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的出現(xiàn)，傷后早期應(yīng)該行腰大池持續(xù)引流。腰大池持續(xù)引流在預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生中的作用是肯定的。操作治療中應(yīng)注意：持續(xù)引流的全過程必須嚴格無菌，每天引流量不宜超過400 ml，引流一般持續(xù)5～7 d比較適宜，引流時間短，引流血性腦脊液量不完全，效果欠佳；引流時間長，容易并發(fā)感染。一旦并發(fā)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)是行之有效的解決辦法[5]，術(shù)前要依據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇合適的壓力泵，如條件允許，最好選擇可以進行體外調(diào)整壓力的分流管，術(shù)后根據(jù)情況可以隨時調(diào)整分流管壓力泵的壓力，以防止過度引流或分流不暢。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[2]孫志強.重型顱腦損傷75例臨床診治分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(7):652-653.

[3]劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992.

[4]張?zhí)N增.嚴重腦外傷后腦積水11例報告[J].中華創(chuàng)傷雜志,1991,7(4):231.

[5]張建軍,李文梅.腰大池持續(xù)引流輔助治療重型顱腦損傷臨床體會[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2009,18(1):54-56.