尹德民,馮進杰,張鳳岐,張 亮,冉 月
(遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧盤錦 124000)
腦積水是重型顱腦損傷后常見的繼發(fā)性病變,它直接影響顱腦損傷患者的預(yù)后,也是造成重型顱腦損傷昏迷患者高死亡率的重要因素之一,出現(xiàn)腦積水均應(yīng)行腦室-腹腔分流術(shù),以此改善腦積水。為了有效預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生,筆者對478例重型顱腦損傷患者(其中29例并發(fā)腦積水)的治療進行回顧性研究,以探討腰大池持續(xù)引流、單純性腰穿在預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水中的價值,正確診斷并及時處理腦積水。
我院2002年10月~2009年7月共收治重型顱腦損傷患者478例,并發(fā)腦積水29例,占同期重型顱腦損傷患者的6.1%。并發(fā)腦積水患者中,男18例,女11例,年齡27~76歲,平均52.8歲;其中,車禍致傷21例,墜落傷5例,鈍器擊傷3例。傷時GCS評分均<8分。受傷時CT檢查均示腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫,硬膜外、下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后398例患者行開顱去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù),80例患者未行開顱手術(shù)治療,370例給予氣管切開。76例入院后24 h內(nèi)行腰大池穿刺持續(xù)引流5~7 d(設(shè)為第一組),361例入院后間斷行腰椎穿刺術(shù)(設(shè)為第二組),41例未行腰椎穿刺引流,只接受開顱手術(shù)、亞低溫、藥物等常規(guī)治療(設(shè)為第三組)。并發(fā)腦積水29例均作出早期診斷,29例行腦室-腹腔分流術(shù),2例因行腹腔包裹后改為腦室-膀胱分流術(shù)。
478例患者腦積水的發(fā)生率為6.1%,其中,第一組并發(fā)腦積水4例,發(fā)生率為5.2%;第二組并發(fā)腦積水20例,發(fā)生率為5.5%;第三組并發(fā)腦積水5例,發(fā)生率為12.2%。2周內(nèi)發(fā)生腦積水7例,腦室內(nèi)測壓增高,CSF呈血性多見;3~6周發(fā)生腦積水15例;2~6個月5例;6~12個月2例;腰穿或腦室內(nèi)測壓基本正常,腦脊液蛋白含量早期多出現(xiàn)增高。全部患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實,其中5例經(jīng)MRI檢查,顯示腦室系統(tǒng)擴大,以側(cè)腦室前角最為顯著,第三腦室及顳角亦可擴大;側(cè)腦室周圍特別是前角出現(xiàn)間質(zhì)性水腫;腦室擴大較腦池擴大明顯;腦溝正?;蛳?,腦回?zé)o萎縮;去骨瓣減壓側(cè)側(cè)腦室擴大明顯,甚至出現(xiàn)腦室穿通畸形。本組29例患者中,27例行腦室-腹腔分流術(shù),2例行腦室-膀胱分流術(shù),術(shù)后腦積水癥狀及體征明顯改善,術(shù)后2周復(fù)查頭顱CT,腦室明顯縮小24例,意識明顯好轉(zhuǎn)21例,意識障礙輕度改善3例,無變化5例。
重型顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦積水臨床上較為常見,是影響腦外傷死亡率和病殘率的重要原因之一[1]。重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水的診斷主要依靠CT、臨床癥狀及體征,及時作出正確的診斷直接影響患者的預(yù)后?;颊叱霈F(xiàn)逐漸的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、失語、尿失禁、精神行為異常、頭部減壓窗膨出、昏迷患者在意識改善過程中再度加重等情況下,應(yīng)該考慮到出現(xiàn)外傷性腦積水的可能。此時應(yīng)行CT明確診斷,外傷性腦積水的特征性表現(xiàn)為:腦室系統(tǒng)出現(xiàn)對稱性擴大,以雙側(cè)腦室為主,側(cè)腦室周圍,尤其是額角周圍出現(xiàn)間質(zhì)性水腫,腦室系統(tǒng)擴大明顯重于腦池擴大,并且不伴有腦溝變寬[2]。特別注意要與腦萎縮進行鑒別,腦萎縮可以出現(xiàn)失語、尿失禁、精神行為異常等相近于腦積水的表現(xiàn),但沒有顱內(nèi)壓增高;腦萎縮的CT可以出現(xiàn)腦室擴大,但同時伴有腦池增大,腦溝變寬,硬膜下間隙增寬,出現(xiàn)硬膜下積液。而且兩種病的治療完全不一樣,顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦積水行分流術(shù)后效果良好,而腦萎縮患者行分流術(shù)無效。腦積水的出現(xiàn)有急、慢性之分,傷后2周之內(nèi)發(fā)生者為急性腦積水,傷后3周~1年內(nèi)發(fā)生者為慢性腦積水,慢性外傷性腦積水大多為正常壓力性腦積水[3]。傷后24 h內(nèi)行腰大池持續(xù)外引流或早期連續(xù)腰椎穿刺術(shù),及時釋放出血性腦脊液,防止紅細胞阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛,減少或避免無菌性腦膜炎的發(fā)生,防止遠期的蛛網(wǎng)膜纖維變性,達到預(yù)防顱腦損傷后腦積水出現(xiàn)的目的。本組中有2例顱內(nèi)壓力不高,腰穿釋放血性腦脊液比較困難,采用無菌生理鹽水等量置換稀釋并引流腦脊液[4]。本組資料顯示,行腰大池持續(xù)引流或者單純腰椎穿刺術(shù),均能夠顯著降低重型顱腦損傷后腦積水發(fā)生的幾率,但尤以腰大池持續(xù)引流效果最佳。建議:為有效預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的出現(xiàn),傷后早期應(yīng)該行腰大池持續(xù)引流。腰大池持續(xù)引流在預(yù)防重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生中的作用是肯定的。操作治療中應(yīng)注意:持續(xù)引流的全過程必須嚴格無菌,每天引流量不宜超過400 ml,引流一般持續(xù)5~7 d比較適宜,引流時間短,引流血性腦脊液量不完全,效果欠佳;引流時間長,容易并發(fā)感染。一旦并發(fā)腦積水,行腦室-腹腔分流術(shù)是行之有效的解決辦法[5],術(shù)前要依據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇合適的壓力泵,如條件允許,最好選擇可以進行體外調(diào)整壓力的分流管,術(shù)后根據(jù)情況可以隨時調(diào)整分流管壓力泵的壓力,以防止過度引流或分流不暢。
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[5]張建軍,李文梅.腰大池持續(xù)引流輔助治療重型顱腦損傷臨床體會[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2009,18(1):54-56.