邊永日

（沈陽(yáng)市棋盤山開(kāi)發(fā)區(qū)高坎醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110163）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血超過(guò)500 ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%。臨床上應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)術(shù)是安全的。但任何一種手術(shù)，都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的不良影響，更無(wú)法絕對(duì)保證安全。根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)資料所載，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死于手術(shù)的主要原因?yàn)槁樽怼⒊鲅?、感染及栓塞等。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)是一種創(chuàng)傷性治療，所以出血是產(chǎn)婦的重大威脅。為探討如何更好地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生和減少產(chǎn)后出血量，消除術(shù)中促進(jìn)子宮出血的因素。本文通過(guò)對(duì)我院2006年1月~2009年8月住院分娩的產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的病理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月~2009年8月共收治368例分娩產(chǎn)婦，其中年齡最小20歲，最大42歲，平均年齡25歲。孕次最少1次，最多4次。孕周：(38.2±3.9)周，無(wú)妊娠并發(fā)癥、胎盤早剝、凝血功能障礙等。本組患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 在剖宮產(chǎn)術(shù)中估計(jì)產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生子宮收縮乏力性出血的產(chǎn)婦如巨大兒，羊水過(guò)多，產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦在胎肩娩出后，立即宮壁注射縮宮素20 U，靜脈縮宮素20 U持續(xù)滴注，加強(qiáng)子宮收縮，減少出血；也可舌下含服卡孕栓1 mg。經(jīng)以上治療無(wú)效時(shí)可采取B-Lynch縫合法、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈縫扎，必要時(shí)行切子宮。如子宮切除后彌漫性滲血可用腹部加壓包扎，腹腔填塞法來(lái)控制出血。

1.2.2 在術(shù)中對(duì)切口撕裂、擴(kuò)大切口的活躍出血及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行縫扎，對(duì)胎盤剝離面滲血的采用可吸收線縫扎止血。剝離面廣泛滲血無(wú)法縫扎的病例，通過(guò)宮壁注射縮宮素、按摩子宮等方法無(wú)效時(shí)，可用B-Lynch縫合法、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈縫扎的方法，止血有效后，常規(guī)縫合子宮及關(guān)腹。

1.2.3 出血量的測(cè)量，本組均采用容積法。

2 結(jié)果

我院自2006年1月~2009年8月間共收治產(chǎn)婦368例，發(fā)生產(chǎn)后出血6例，其中正常產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)5例。在5例剖宮產(chǎn)中因子宮收縮乏力性出血2例，切口撕裂、切口擴(kuò)大胎盤剝離面廣泛滲血3例。

3 討論

剖宮產(chǎn)是指經(jīng)由切開(kāi)腹部及子宮的方式將胎兒娩出，是因特定適應(yīng)證之下為保護(hù)胎兒及母親安全必須選擇之生產(chǎn)方式。需要選擇剖宮產(chǎn)的情況：剖宮產(chǎn)包括緊急性及已知必須且預(yù)約的剖宮產(chǎn)。緊急性剖宮產(chǎn)，是指在妊娠中后期或產(chǎn)程進(jìn)行中產(chǎn)婦或胎兒因突發(fā)的緊急情況，例如：出血，產(chǎn)程遲滯，產(chǎn)婦有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，急病胎兒，臍帶脫垂，胎兒窘迫等。預(yù)約剖宮產(chǎn)是指分娩前就己經(jīng)知陰道生產(chǎn)是不可行的進(jìn)而采取剖宮產(chǎn)產(chǎn)，例如：曾動(dòng)過(guò)子宮手術(shù),胎位不正,產(chǎn)道有腫瘤阻塞,產(chǎn)道狹窄,多胞胎,活動(dòng)性生殖器皰疹病毒之感染等。由于剖宮產(chǎn)本身對(duì)孕婦是一種創(chuàng)傷，同時(shí)也相應(yīng)增加了出血量，剖宮產(chǎn)術(shù)中也增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)征，如處理不及時(shí)可危及生命，因此降低產(chǎn)后出血的發(fā)病率是產(chǎn)科工作者面臨的重要課題。因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，避免不必要的剖宮產(chǎn)，同時(shí)要提高產(chǎn)科質(zhì)量，對(duì)每一例產(chǎn)婦做充分的分析，盡量避免滯產(chǎn)和產(chǎn)程延長(zhǎng)。提高操作者的專業(yè)技術(shù)和技能是關(guān)鍵措施之一。

3.1 防重于治

防范得當(dāng)是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的關(guān)鍵。防范措施包括高危因素識(shí)別，如子宮張力過(guò)大；影響子宮肌收縮力的因素；產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯；存在感染；子宮形態(tài)異常；胎盤異常；存在妊娠并發(fā)癥；凝血系統(tǒng)異常等。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術(shù)。

3.2 術(shù)中出血的處理

本院1例切口撕裂孕婦，裂傷發(fā)生在子宮的左側(cè)延至子宮后壁，縫合時(shí)將子宮托出腹腔，查清裂傷程度，縫合時(shí)避免輸尿管的損傷，還避免了回縮的血管被遺漏。胎盤剝離面局部出血縫合時(shí)要注意深度，縫合應(yīng)達(dá)到子宮內(nèi)膜下3~5 mm處的血管層下方。

3.3 子宮出血防治

術(shù)中首先要保證子宮收縮良好，可以按摩子宮和應(yīng)用縮宮素。子宮出血防治的關(guān)鍵是：及早認(rèn)知高危因素和及早識(shí)別出血，注意控制出血和補(bǔ)充血容量，做好母體監(jiān)控，積極糾正凝血系統(tǒng)異常，還應(yīng)具備優(yōu)良的協(xié)作團(tuán)隊(duì)和高水平的決策，以求最大限度地減少血液流失，最大力度地維護(hù)生育功能，以百分之百的努力來(lái)挽救和保護(hù)生命。

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