張衛(wèi)然，張 俊，楊立柱

（云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科，云南保山 678000）

腎鹿角型結(jié)石是泌尿外科腎結(jié)石中較復(fù)雜的結(jié)石，其處理比較棘手，傳統(tǒng)的開放手術(shù)并發(fā)癥多，凈石率低，且輸血率高，同時(shí)甚至具有切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)鏡皮腎造瘺、輸尿管鏡下碎石、取石術(shù)是新的治療上尿路結(jié)石的選擇，因其損傷小、取石率高、并發(fā)癥少，可重復(fù)取石而受到泌尿外科醫(yī)師的歡迎[1]。我院于2004年3月～2008年3月利用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（mini-PCNL，MPCNL）治療腎鹿角型結(jié)石68例，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腎鹿角型結(jié)石68例，其中，男42例，女26例；年齡19～72歲，平均46歲；結(jié)石直徑 5～10 cm；其中，輕度腎功能不全20例，孤立腎6例，膿腎10例。

1.2 方法

手術(shù)均為分期、分步手術(shù)，Ⅰ期行腎穿刺造瘺術(shù)，即在局麻下B超或X線透視下于腎上盞、腎中盞、腎下盞在腋后線及肩胛下角線區(qū)域，選擇后組腎盞2～4個(gè)通道，具體方法：患者取俯臥位（X線透視下穿刺前先行輸尿管逆行插管），腎區(qū)腹部下墊一小枕，在X線透視或B超引導(dǎo)下于第10～12肋下、腋后線到肩胛下角線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，選擇2～4個(gè)通道；穿刺成功后，導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器F8擴(kuò)張后，置入F6輸尿管導(dǎo)管，2～7 d后再行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)方法：患者在連續(xù)硬膜外阻滯麻碎下，取俯臥位，腎區(qū)腹部墊高一枕，剪斷腎造瘺管，殘端保留3～4 cm，常規(guī)消毒鋪巾，斑馬導(dǎo)絲置入腎造瘺管后拔出造瘺管，F(xiàn)8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜擴(kuò)張器分別擴(kuò)張后，推入F16或F18的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)；多通道建立后，用WOLF8/9.8輸尿管鏡通過通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的沖洗下，以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，利用灌注泵的脈沖水壓沖洗出結(jié)石并用鱷魚嘴鉗取出結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置F5～6雙J管及F14～16腎造瘺管，拔腎造瘺管前常規(guī)行X線檢查，如有殘留結(jié)石，可根據(jù)結(jié)石大小再行二次取石或ESWL碎石治療。

2 結(jié)果

合并膿腎的10例患者，5～7 dⅡ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；20例腎功不全的患者4～8 d腎功好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期取石;其余1～3 d行Ⅱ期MPCNL取石術(shù)。68例患者均成功手術(shù)，16例二次手術(shù)，3例ESWL治療后均取凈結(jié)石，68例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腎鹿角型結(jié)石是腎結(jié)石中較復(fù)雜的結(jié)石，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有并發(fā)癥高、切除腎臟風(fēng)險(xiǎn)高、輸血率高等特點(diǎn)。隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎技術(shù)的應(yīng)用，對腎鹿角型結(jié)石的處理，取得了較好的效果。其主要特點(diǎn)有經(jīng)皮腎通道常擴(kuò)張至F16～F18，減少了術(shù)中出血的幾率，能一次取凈結(jié)石；利用高壓灌注泵的脈沖水壓沖出小的碎石，加快了結(jié)石取出的速度；采用多通道取石，提高結(jié)石清除率[2]。目前，在有條件的醫(yī)院已基本取代開放手術(shù)，成為腎鹿角型結(jié)石的主要指導(dǎo)方法。

2001年Lahme和Bichler將我國學(xué)者1992年提出的F14～16小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)命名為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）[3-4]。由于MPCNL術(shù)中、術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)大大減小，配合多通道的建立，增加了碎石排石率，減少了手術(shù)次數(shù)，使得MPCNL技術(shù)在治療腎鹿角型結(jié)石領(lǐng)域中得到更加廣泛的應(yīng)用。更有學(xué)者主張建立多通道，以增加結(jié)石取凈率，減少經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)次數(shù),減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。在并發(fā)癥方面，Hegarty等[6]進(jìn)行了多通道與單通道兩組患者的對照研究，認(rèn)為兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組治療經(jīng)驗(yàn)：①穿刺定位，輸尿管鏡取石通道的建立是MPCNL取石成功的關(guān)鍵，理想的經(jīng)皮腎穿刺工作通道應(yīng)與腎臟距離最短；②盡可能到達(dá)各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石，因此，術(shù)前要明確結(jié)石大小、在腎臟的分布、結(jié)石與腎盞的空間位置關(guān)系、腎盞之間的角度、腎盂腎盞積水程度和腎皮質(zhì)厚度；③KUB+IVU是基本的檢查，但無立體感，螺旋CT三維重建圖像立體直觀，對結(jié)石和腎盂腎盞進(jìn)行多角度觀察，最大限度地了解結(jié)石在腎臟內(nèi)的確切空間位置、腎臟與腎周組織關(guān)系，為術(shù)前制訂最佳穿刺點(diǎn)和碎石方案提供可行的信息。因此，鹿角狀結(jié)石術(shù)前完善CT檢查，對確定手術(shù)方案（單通道或雙通道取石）、降低腎臟和周圍組織損傷、提高取石率有重要幫助[7]。

本研究采取分期分步手術(shù)，第一步即在B超或X線下穿刺，建立2～4個(gè)通道，筆者多采用X線下穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是直視下選擇最佳通道，以最少通道達(dá)到最大化取凈結(jié)石，缺點(diǎn)是接觸放射線。建立通道后，于1～3 d后再行第二步MPCNL治療，這樣可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如損傷胸膜、腹腔臟器，可在第二步術(shù)前發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行處理。我院68例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)在MPCNL術(shù)中由于多通道治療，可降低腎盂壓力，減少生理鹽水吸收，防止水中毒。

綜上所述，多通道MPCNL治療腎鹿角結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快，術(shù)中、術(shù)后出血少，凈石率高，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]李遜,曾國華,袁堅(jiān),等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2004,36(12):124-126.

[2]李遜,單熾昌.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石治療腎結(jié)石350例分析[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,8(6):96.

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL inpatients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[4]李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):338-340.

[5]Aron M,Yadav R,Goel R,et al.Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi[J].Urol lnt,2005,75(4):327-332.

[6]Hegarty NJ,Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single-tract procedures[J].J Endourol,2006,20(10):753-760.

[7]夏術(shù)階,劉建和,魯軍.十六層CT泌尿系成像在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)穿刺定位中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2006,28(1):19-22.