郭 輝

（山東大學齊魯兒童醫(yī)院，山東濟南 250022）

隨著藥學技術(shù)的不斷進步，人們對藥品的認識，不僅要求治愈疾病，還要防止可能或潛在的不良反應(yīng)，如果用藥不合理，非但達不到防治疾病的目的，反而會給患兒帶來不良后果，所以如何合理用藥是臨床醫(yī)師和藥師的主要職責，下面是采用隨機方法，抽查我院2009年3～6月的門診和住院處方，共2496張，其不合理處方為249張，占總處方數(shù)的9.97%，對其不合理用藥進行分析，統(tǒng)計出以下幾種不合理用藥情況，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 不合理使用抗生素

這也是我國兒科臨床長期存在的嚴重問題，在我院比較常見的是呼吸道感染和腸道感染，處方抽查顯示，60%的門診患兒使用抗生素，普通感冒患兒55%使用抗生素，肺炎患兒則達95%；住院治療的呼吸道感染患兒100%采用靜脈滴注抗生素，并且約1/3患兒使用2種抗生素。第三代頭孢菌素和加酶抑制劑的青霉素類在住院處方中也越來越多，這顯然與兒童呼吸道感染病原學分布不符，急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，僅少數(shù)為細菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，小兒感染性腹瀉中62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗生素不能減輕癥狀，也不能縮短療程[1]，反而易導致二重感染和增加耐藥性，提示我院在抗生素使用方面存在不規(guī)范使用的狀況，應(yīng)正確遵循抗菌藥的應(yīng)用原則，防止濫用抗生素導致的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染以及耐藥性的產(chǎn)生，抗菌藥應(yīng)用的唯一指征為細菌感染，而對病毒感染無效，感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發(fā)熱原因不明者，除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，不宜用抗生素藥物，在細菌學診斷未明確而又必須使用抗生素治療前，須先取血液或其他體液標本，以便進行細菌培養(yǎng)鑒定。一旦致病菌確定，就應(yīng)改變療法；選用更特效、窄譜、低毒藥物完成治療。

2 不合理用藥途徑

目前WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要指標之一，從不良反應(yīng)報告也可看出，靜脈注射途徑給藥，不良反應(yīng)所占的比例最大，合理給藥途徑應(yīng)是輕癥感染以消化道給藥較安全，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，以減少因注射給患兒帶來的不良刺激，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥，重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予以靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為口服給藥。抽查處方發(fā)現(xiàn)，約50%的門診患兒采用靜脈滴注給藥，分析其主要原因，一方面是家長想為患兒快速治愈疾病，另一方面是臨床醫(yī)師為迎合患兒家長心理，無原則滿足其需要，進而大量靜脈使用抗生素[2]，這顯然不符合正確的給藥方式。抽查還發(fā)現(xiàn)利巴韋林和糖皮質(zhì)激素類靜脈給藥的問題，利巴韋林的有效治療方式是霧化吸入，沒有證據(jù)表明靜脈輸入和肌注是有效治療方式，除呼吸道合胞病毒性肺炎，病初3 d內(nèi)給藥有效外，本品不宜用于未經(jīng)試驗確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。抽查處方還發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素多靜脈用于發(fā)熱的嬰幼兒，臨床醫(yī)師將其作為退熱藥使用，以達到快速退熱的目的，但如此用法容易改變熱型，掩蓋病情，使用不當可促進細菌或病毒感染擴散，而加重病情，還可降低機體的免疫力，影響患兒鈣的吸收，小兒應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過程中應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。

3 溶媒選擇不合理

第一，處方中比較常見的是阿莫西林克拉維酸鉀或青霉素加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，其不合理是分子結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)在中性溶液中比較穩(wěn)定（pH值6.0～7.5），在葡萄糖注射液內(nèi)不穩(wěn)定（pH值3.2～3.5），并且糖的濃度愈高導致藥物水解速度愈快，正確方法應(yīng)是選擇生理鹽水作溶媒，快速滴注，使青霉素以較高的濃度快速殺滅細菌[3]。第二，碳酸氫鈉注射液用5%葡萄糖注射液作溶媒，其不合理之處是碳酸氫鈉注射液pH值為7.5～8.5，偏堿性，5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，偏酸性，酸堿中和，減低了碳酸氫鈉堿化體液的作用，宜用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液作溶媒。第三，對于中藥注射劑如炎琥寧、穿琥寧或細辛腦等，原來都是只看說明書選擇溶媒，沒考慮中藥成分與溶媒的物理化學相溶性。當用0.9%氯化鈉或復(fù)方乳酸鈉注射液作溶媒時，中藥成分與溶媒中的強電解質(zhì)配伍后，加速了中藥不穩(wěn)定成分的變化，產(chǎn)生大量不溶性顆粒，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生，宜用5%葡萄糖注射液作溶媒[4]。

4 抗生素的聯(lián)用

兒科處方使用比較常見的是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類合用，前者能抑制細菌細胞壁黏肽合成酶，使細菌壁缺損，菌體膨脹裂解，對繁殖期旺盛的細菌具有殺滅作用；后者作用于細菌50 s核糖體亞單位，阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，從而抑制細菌蛋白質(zhì)合成，為快速抑菌劑，可使迅速繁殖旺盛的細菌成為靜止狀態(tài)，不利于青霉素或頭孢菌素類發(fā)揮療效，從而減弱其作用，故上述藥物不宜合用，如需合用宜先用青霉素3 h后再用后類藥物，并且要有聯(lián)合用藥的適應(yīng)證，如病因未明的嚴重感染，單一抗菌藥不能有效控制的混合感染或嚴重感染等，聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素、頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，此外必須注意聯(lián)合用藥后不良反應(yīng)的增加等。

5 給藥次數(shù)和濃度不合理

抽查發(fā)現(xiàn)門診處方給藥次數(shù)不合理所占比例較高，特別β-內(nèi)酰胺類的靜脈用藥，門診患兒多數(shù)采用一次給藥，該類大多數(shù)藥物半衰期較短，屬時間依賴型，且無抗菌后遺效應(yīng)，體內(nèi)殺菌效力取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，要求一個給藥間隔內(nèi)超過MIC的時間必須大于46%～50%，才能達到良好的殺菌效果，此類藥物宜將每日用藥總量分3～4次給藥。門診處方中有些阿奇霉素的用法也不合理。有些處方只寫一日幾次，一次幾片，根據(jù)藥代動力學的特點，其正確用法為一日1次，吃3 d后停用，長時間服用會造成體內(nèi)蓄積而發(fā)生不良反應(yīng)，且給患兒家長增加經(jīng)濟負擔。給藥濃度不合理的現(xiàn)象，門診和住院處方基本相同。一般氯化鉀注射液靜脈濃度為＜0.34%，而＞0.34%（g/ml）濃度時，患兒會感到注射部位疼痛不適，但抽查處方發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師有時會忽視這個濃度；還有紅霉素選用生理鹽水配制濃度的問題，因紅霉素與生理鹽水或其他無機鹽類配伍，會發(fā)生沉淀生成不溶性結(jié)晶，正確用法是將紅霉素用注射用水（pH值為5.0～7.0）溶解成5%的溶液，再加入5%葡萄糖中，使配得溶液pH值為6.4～7.5方可靜滴。總之，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患兒的年齡，選擇合適的劑型和給藥間隔時間，盡量延長給藥時間，減少給藥次數(shù)，提高患兒的服藥依從性，從而達到治療的目的[5]。

綜上所述，由于小兒正處于生長發(fā)育階段，肝功能和腎功能都尚未健全，臨床用藥必須慎重，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，為保證患兒用藥合理有效，藥劑人員應(yīng)擔當起責任，運用專業(yè)知識嚴格審核處方，讓每一位患兒獲得最大的臨床治療效果，最低的藥物不良反應(yīng)和最經(jīng)濟的藥物利用。

[1]夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則[M].北京:中醫(yī)醫(yī)學出版社,2004:48-49.

[2]金智敏.健康宣教對減少兒童抗生素不合理用藥干預(yù)的探討[J].浙江臨床醫(yī)藥,2008,10(5):625.

[3]吳學新,王曉燕.兒科門診不合理用藥情況分析[J].中國兒科藥學,2001,7(1):31.

[4]王妙菊,馬天瀾,郭坤霞.我院臨床不合理用藥現(xiàn)狀與分析[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(7):120-121.

[5]朱素英,柳偉.臨床常見不合理用藥現(xiàn)狀分析及對策[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2007,10(10):1136-1137.