黃琦

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院信息科，江西撫州 344000）

病歷書寫質量是醫(yī)療質量的基礎，它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學、科研及統(tǒng)計的醫(yī)院內部作用，目前它是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)，醫(yī)療保險后付制的憑據(jù)。因此，病歷書寫質量不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質量監(jiān)控關鍵性的三個階段

1.1 基礎質量監(jiān)控

加強病案質量的全員教育，抓好基礎質量管理，凡是參與形成病案的醫(yī)務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫(yī)務人員的病案記錄，都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞，決定著病案質量的優(yōu)劣。加強全員培訓，是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則發(fā)給每位醫(yī)生，人手一冊。除對住院醫(yī)師、進修醫(yī)師進行崗前培訓外，還定期舉辦病歷書寫規(guī)范學習班，組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比，宣布病歷書寫優(yōu)與劣的獎懲辦法，每月總結反饋到院及科，年終獎優(yōu)，隨時罰差，對于屢犯錯誤者給予通報批評。

1.2 環(huán)節(jié)質量監(jiān)控

此項工作由醫(yī)務科、質控組負責定期抽查，檢查住院病歷（運行病歷）的書寫情況，查24小時應完成的書寫內容是否完成了；查三級醫(yī)師查房是否到位，查房或會診是否亮出了學科水平；查診斷治療是否及時，對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄；查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環(huán)節(jié)質量監(jiān)控才能確保病歷的終末質量。

1.3 終末質量監(jiān)控

終末質量監(jiān)控是由病案室病歷質控組負責，對病歷已完成病房各級醫(yī)師簽過的首頁（在首頁上簽字以示負責）的病案進行普查或抽查。普查評分甲＋為95分以上，甲是93、94分，甲－是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分，檢查后發(fā)現(xiàn)的問題有通知單發(fā)給個人，每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫(yī)務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題，提請院醫(yī)務科、病案管理委員會討論，并提出整改措施。

2 質量監(jiān)控工作存在的問題

2.1 院、科級領導重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質量，但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量，是評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學科在學術上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責任心不強，差錯不斷，事故屢犯，給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死，那就不能說明該醫(yī)院或學科在醫(yī)療上是高水平的。因此，院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。

2.2 醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠

培訓教育方法單一，效果不佳，而且目前醫(yī)院對病歷監(jiān)控方式、方法不一，隨意性大，無規(guī)范操作。

2.3 評價標準、質控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書寫基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》有出入，多個版本的病歷質量評價標準并存，常常讓醫(yī)生們無所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問題屢查屢犯，一些問題是源頭整改不力；一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時間完成各項記錄書寫 應特別注意患者入院后，醫(yī)生未在規(guī)定時間完成各項記錄的書寫，或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛，院方拿不出完整的記錄為自己辯護，那么會帶來嚴重的法律后果。

2.4.2 缺某項病歷記錄內容 如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權，該向患者及家屬交代的沒有交代，或者交代得不清，這一點如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時，也往往使自己陷入被動。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項 各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據(jù)之一。但是往往有醫(yī)生出于好心，為了給患者省錢，把該做的輔助檢查項目沒做，但又未給患者及家屬講清楚，患者住院期間或手術過程出了問題，導致糾紛發(fā)生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔，導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后，病歷向社會開放，復印病歷資料的越來越多，做的檢查查不到報告單，患者提出質疑，如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質控人員不足

病歷質控人員不足，素質不一，水平參差不齊，人員不穩(wěn)定，而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對策

3.1 提高法律意識

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據(jù)是病案。因此，要加強醫(yī)務人員有關部門法律知識的學習。如：舉辦學習班，聘請法律專家來院講解典型案例分析，提高法律意識，樹立防范糾紛和應訴意識，努力抓好醫(yī)療文件的書寫和管理，避免差錯事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準

縮小評價標準間的差距至統(tǒng)一，關注標準所具有的書寫行為導向性。

3.3 提高醫(yī)務人員對病歷質量的認識

指導醫(yī)務人員掌握書寫要求，加深了解評分標準，采用多種方式培訓，注重培訓效果，換位思考，提高醫(yī)務人員對病歷質量的認識，調動其參與的積極性。

3.4 重視質控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生，必須加強病案質量的全程監(jiān)控，特別是對運行病歷的環(huán)節(jié)質量控制，把質控的重點放在病案形成過程中，從病案中進行醫(yī)療質量檢查，從病案中看到醫(yī)療制度的落實情況，通過對病案質量的全程監(jiān)控管理，達到提高醫(yī)療質量的目的。

3.5 確保病歷質控人員資質

要確保病歷質控人員具有一定深度的醫(yī)學知識和臨床經驗。

[1]李佩琴.醫(yī)療輔助檢查缺陷與醫(yī)療糾紛的關系[J].中國病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):745-746.

[4]陳翠英,趙志林,王曉燕.如何加強病案形成進程中的質量管理[J].中國醫(yī)院管理,2002,22(2):38.