黃琦

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院信息科，江西撫州 344000）

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研及統(tǒng)計(jì)的醫(yī)院內(nèi)部作用，目前它是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)后付制的憑據(jù)。因此，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量將面對(duì)廣大的患者及社會(huì)挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵性的三個(gè)階段

1.1 基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

加強(qiáng)病案質(zhì)量的全員教育，抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理，凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都是教育的對(duì)象。每位醫(yī)務(wù)人員的病案記錄，都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞，決定著病案質(zhì)量的優(yōu)劣。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵。我院將江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則發(fā)給每位醫(yī)生，人手一冊(cè)。除對(duì)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)外，還定期舉辦病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)班，組織病案委員會(huì)對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比，宣布病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)與劣的獎(jiǎng)懲辦法，每月總結(jié)反饋到院及科，年終獎(jiǎng)優(yōu)，隨時(shí)罰差，對(duì)于屢犯錯(cuò)誤者給予通報(bào)批評(píng)。

1.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

此項(xiàng)工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組負(fù)責(zé)定期抽查，檢查住院病歷（運(yùn)行病歷）的書(shū)寫(xiě)情況，查24小時(shí)應(yīng)完成的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是否完成了；查三級(jí)醫(yī)師查房是否到位，查房或會(huì)診是否亮出了學(xué)科水平；查診斷治療是否及時(shí)，對(duì)疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會(huì)診討論記錄；查病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容是否按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)了。對(duì)查出的問(wèn)題共同商討并提出改進(jìn)辦法。只有重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控才能確保病歷的終末質(zhì)量。

1.3 終末質(zhì)量監(jiān)控

終末質(zhì)量監(jiān)控是由病案室病歷質(zhì)控組負(fù)責(zé)，對(duì)病歷已完成病房各級(jí)醫(yī)師簽過(guò)的首頁(yè)（在首頁(yè)上簽字以示負(fù)責(zé)）的病案進(jìn)行普查或抽查。普查評(píng)分甲＋為95分以上，甲是93、94分，甲－是90、91、92分。重點(diǎn)抽查則是按百分制評(píng)分，檢查后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有通知單發(fā)給個(gè)人，每月都將各種報(bào)表反饋給各臨床科室并匯報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)控每季度研究一次病案中反應(yīng)出來(lái)的問(wèn)題，提請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科、病案管理委員會(huì)討論，并提出整改措施。

2 質(zhì)量監(jiān)控工作存在的問(wèn)題

2.1 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質(zhì)量，但有些領(lǐng)導(dǎo)往往忽視了病歷質(zhì)量問(wèn)題。檢查病案質(zhì)量，是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學(xué)科在學(xué)術(shù)上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，差錯(cuò)不斷，事故屢犯，給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死，那就不能說(shuō)明該醫(yī)院或?qū)W科在醫(yī)療上是高水平的。因此，院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項(xiàng)工作的關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠

培訓(xùn)教育方法單一，效果不佳，而且目前醫(yī)院對(duì)病歷監(jiān)控方式、方法不一，隨意性大，無(wú)規(guī)范操作。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》有出入，多個(gè)版本的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并存，常常讓醫(yī)生們無(wú)所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題屢查屢犯，一些問(wèn)題是源頭整改不力；一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě) 應(yīng)特別注意患者入院后，醫(yī)生未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄的書(shū)寫(xiě)，或者記錄不準(zhǔn)確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛，院方拿不出完整的記錄為自己辯護(hù)，那么會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的法律后果。

2.4.2 缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容 如缺手術(shù)記錄、缺操作記錄、缺知情同意書(shū)。忽視了患者的知情權(quán)，該向患者及家屬交代的沒(méi)有交代，或者交代得不清，這一點(diǎn)如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時(shí)，也往往使自己陷入被動(dòng)。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項(xiàng) 各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單結(jié)果是重要的診斷依據(jù)之一。但是往往有醫(yī)生出于好心，為了給患者省錢(qián)，把該做的輔助檢查項(xiàng)目沒(méi)做，但又未給患者及家屬講清楚，患者住院期間或手術(shù)過(guò)程出了問(wèn)題，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。還有些檢查報(bào)告單未隨病歷一起歸檔，導(dǎo)致病歷中這些檢查報(bào)告單缺項(xiàng)。而《條例》開(kāi)放后，病歷向社會(huì)開(kāi)放，復(fù)印病歷資料的越來(lái)越多，做的檢查查不到報(bào)告單，患者提出質(zhì)疑，如果找不到報(bào)告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質(zhì)控人員不足

病歷質(zhì)控人員不足，素質(zhì)不一，水平參差不齊，人員不穩(wěn)定，而且有些病歷質(zhì)控人員對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對(duì)策

3.1 提高法律意識(shí)

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”舉證依據(jù)是病案。因此，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)部門(mén)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。如：舉辦學(xué)習(xí)班，聘請(qǐng)法律專(zhuān)家來(lái)院講解典型案例分析，提高法律意識(shí)，樹(shù)立防范糾紛和應(yīng)訴意識(shí)，努力抓好醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和管理，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學(xué)的評(píng)價(jià)模式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

縮小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)間的差距至統(tǒng)一，關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)所具有的書(shū)寫(xiě)行為導(dǎo)向性。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握書(shū)寫(xiě)要求，加深了解評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用多種方式培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果，換位思考，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)其參與的積極性。

3.4 重視質(zhì)控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生，必須加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控，特別是對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，把質(zhì)控的重點(diǎn)放在病案形成過(guò)程中，從病案中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，從病案中看到醫(yī)療制度的落實(shí)情況，通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.5 確保病歷質(zhì)控人員資質(zhì)

要確保病歷質(zhì)控人員具有一定深度的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

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