劉 瓊，張 華，何 瓊

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心心胸外科，湖北武漢 430016）

嬰幼患兒由于年齡小、病情變化快、淺靜脈留置針穿刺難度大、不易保留，因病情及用藥的需要，緊急情況下會選取股靜脈留置針置管以保證靜脈輸液治療及時有效，但在治療過程中仍存在較多的不安全因素，筆者介紹2例嬰幼兒股靜脈留置針輸液致腹腔積液的病例，以供同行借鑒。

1 一般資料

例1，患兒男，5個月，因食管裂孔疝于2009年3月20日入院，由于患兒肥胖且禁食，需全量補液，故入ICU后用18G套管針行股靜脈置管輸液對癥治療。穿刺當(dāng)日20∶00及次日16∶00于此留置針處靜推西地蘭均可見回血。2009年3月21日9∶00交接班時檢查回血通暢，接靜脈輸液點滴（其中包括靜脈營養(yǎng)）。后患兒出現(xiàn)面色微紺，眼眶略凹陷，查血電解質(zhì)示血鈉134 mmol/L，有脫水表現(xiàn)，腹脹明顯，有腹膜刺激征。同時回抽股靜脈留置針無回血，即行B超提示腹腔積液。2009年3月22日行食管裂孔疝修補術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)有白色液體。

例2，患兒女，2個月，因遷延性腹瀉病及電解質(zhì)紊亂于2009年4月23日入ICU，入院當(dāng)日因患兒院外治療時間較長，長期禁食行靜脈營養(yǎng)治療。外周血管穿刺困難，于9∶00選用20G套管針行股靜脈穿刺，穿刺順利送管，反復(fù)抽回血后固定。17∶00患兒出現(xiàn)腹脹，床邊攝片提示腸梗阻及腹腔積液。此時查看留置針抽回血斷斷續(xù)續(xù)，即退針芯少許（約0.5 cm）后，見回血通暢，予以重新固定，床邊行腹腔穿刺可抽出黃色液體。

2 股靜脈留置針穿刺方法

2例 患兒均選用BD公司生產(chǎn)的一次性靜脈留置針，規(guī)格 18G（1.3 mm×48 mm）及 20G（1.1 mm×48 mm）。 操作方法：患兒仰臥，下肢略外展并輕度外旋，于股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)約0.5 cm下方0.5～1.0 cm為穿刺點，穿刺角度約40°，進(jìn)針1 cm左右后見回血退針芯，送軟管2 cm左右，連接T形連接管，回抽血液通暢，妥善固定，并連接輸液通暢。

3 誤入腹腔原因分析

3.1 選擇留置針的型號不適宜

常規(guī)情況下，護(hù)理人員認(rèn)為留置針軟套管進(jìn)入血管的長度越長，留置時間會越長，故在選擇留置針時型號偏大，但由于腹股溝靜脈距腹腔較近，因穿刺針長、管徑粗，穿刺后滑入腹腔。

3.2 穿刺進(jìn)針點及穿刺角度選擇不當(dāng)

穿刺前應(yīng)根據(jù)患兒肢體皮下脂肪情況選擇合適的穿刺點，若選擇進(jìn)針點偏高，進(jìn)針角度較大，置入血管后，套針前部斜靠向血管后針管與血管不平行，易進(jìn)入腹腔。

3.3 留置針材質(zhì)較硬

若留置針在血管內(nèi)的軟管材質(zhì)較硬，對血管內(nèi)膜的機械性刺激較大，易摩擦穿破血管壁進(jìn)入腹腔。

3.4 體位改變

由于患兒肢體活動頻繁、不易固定，套管針在血管內(nèi)發(fā)生移位，在壓力作用下自行穿透血管壁及腹膜而進(jìn)入腹腔。

3.5 機體與物理因素

因患兒基礎(chǔ)病及輸注刺激性藥物等原因?qū)е卵軆?nèi)膜損傷，使留置導(dǎo)管在血管薄弱處穿出進(jìn)入腹腔。

4 討論

4.1 選擇合適的置管時間

股靜脈或頸外靜脈等大靜脈因患兒體表定位不準(zhǔn)確，屬于“盲穿”，建議不作為留置針穿刺的首選部位，但強調(diào)急救狀態(tài)及患兒血管條件差時除外。

4.2 選擇導(dǎo)管質(zhì)地優(yōu)良的留置針

應(yīng)選擇導(dǎo)管質(zhì)地優(yōu)良的留置針，如BD第4代留置針、BD安全型留置針及貝朗安全型留置針，以減輕導(dǎo)管對血管壁的機械性刺激。

4.3 選擇正確的操作方法

護(hù)士要熟悉股靜脈的局部解剖結(jié)構(gòu)，掌握正確的穿刺方法，股靜脈留置套管針時穿刺點宜低，穿刺角度不宜過大[1]，穿刺時，皮膚穿刺點應(yīng)選擇在腹股溝韌帶下1.0～2.0 cm處，或在腹股溝皮膚皺褶下方1 cm動脈搏動點內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處，以 30°～40°進(jìn)針為宜[2]，使針管進(jìn)入血管后能相對保持平行。

5 置管后的護(hù)理

妥善固定留置針，必要時行肢體約束。體位的改變是留置針刺入腹腔的重要原因[3]?；颊吣挲g小，四肢活動不易受限，因此，穿刺成功后應(yīng)減少相應(yīng)肢體的活動，必要時加以約束。

嚴(yán)格交接班制度，在進(jìn)行靜脈輸液治療前必須用含淡肝素生理鹽水的注射器負(fù)壓抽吸，有回血時方可使用留置針。在使用特殊藥物及靜脈營養(yǎng)前也應(yīng)觀察有無回血，如有異常應(yīng)拔除留置針，不可強行使用。

加強病情觀察，腹腔容量大，積液不易早期發(fā)現(xiàn)。護(hù)理人員在使用留置針過程中應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，如在使用過程中出現(xiàn)患兒煩躁不安，同時伴腹脹、腹膜刺激征時，應(yīng)提高警惕，必要時可以行B超檢查以確診。

如出現(xiàn)留置針誤入腹腔導(dǎo)致腹腔積液時，應(yīng)立即拔除留置針?；純喝“胱P位，可遵醫(yī)囑使用利尿劑減輕水腫。小量腹腔積液時可以不做特殊處理，腹腔積液可通過大網(wǎng)膜自行吸收，中量及大量腹腔積液時可行腹腔穿刺減少腹腔積液[4]。

[1]張莉.股靜脈置管誤入腹腔1例教訓(xùn)分析[J].實用護(hù)理雜志,2001,17(1):47.

[2]李麟菘.臨床介入放射學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1992:44.

[3]李敏.股靜脈留置套管針輸液導(dǎo)致腹腔積液2例[J].護(hù)理研究,2004,18(18):1691.

[4]胡亞美,江載芳.實用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1226.