韓淑娟，余慶梅

（河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河南平頂山 467000）

拇指與手指相對(duì)是完成捏握功能的基本條件，拇指占手指功能的40%，一旦造成缺損，手的對(duì)捏功能就會(huì)完全喪失，不僅影響美觀，而且使手的功能發(fā)揮受到嚴(yán)重影響，妨礙了患者的身心健康。我院2005年1月～2008年12月先后為31例拇指缺失患者行瓦合型示指背側(cè)皮瓣、環(huán)指掌側(cè)皮瓣再造拇指術(shù)，31例全部成活，無(wú)論是功能和外觀都取得非常滿意的效果?，F(xiàn)將此類(lèi)患者的觀察與護(hù)理介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男29例，女2例，年齡最小5歲，最大61歲。全部因機(jī)器致傷而急診入院。患者入院后立即行術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)已完全離斷的指體部分，保存于低溫環(huán)境中，防止細(xì)菌污染，降低氧耗和組織變性。術(shù)后給予抗感染、抗凝、活血藥物支持和紅外線燈烤治療，嚴(yán)密觀察再造拇指的顏色、溫度、指腹張力及血運(yùn)情況等。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 患者多為年輕人，手指功能是否恢復(fù)是患者焦慮和痛苦的主要原因。傷后的疼痛與對(duì)手術(shù)的焦慮往往使患者煩躁不安，護(hù)士接診后應(yīng)以高度的同情心、愛(ài)心與患者進(jìn)行溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言講述手術(shù)的過(guò)程、健康教育知識(shí)，再造的功能及注意事項(xiàng)。并用圖片展示成功的病例或同類(lèi)患者現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，使患者能放下思想包袱，消除不良心理因素，樹(shù)立對(duì)手術(shù)的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后立即行常規(guī)術(shù)前檢查，詳細(xì)檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能及出凝血時(shí)間，制訂最佳手術(shù)方案。進(jìn)行供受皮區(qū)的備皮、消毒工作，做好破傷風(fēng)抗毒素的皮試與注射，完善術(shù)前準(zhǔn)備。避免在患者的肢體進(jìn)行輸液、抽血、監(jiān)測(cè)生命體征等血管破壞性操作。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 病室的準(zhǔn)備 再造患者應(yīng)住隔離病室，每日空氣消毒一次，并適時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。室內(nèi)應(yīng)保持整潔、安靜、舒適，室溫保持20～25℃，避免寒冷刺激和各種干擾。

1.3.2 疼痛護(hù)理 因疼痛可引發(fā)緊張和焦慮，易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生生理變化而誘發(fā)血管痙攣，因此要進(jìn)行預(yù)防性用藥。護(hù)理中與患者多溝通、多交流、多傾聽(tīng)，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，給患者以安全感，充分發(fā)揮心理鎮(zhèn)痛作用。

1.3.3 一般護(hù)理 認(rèn)真制訂好護(hù)理計(jì)劃，術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息2周，防止體位改變?cè)斐稍僭焯幯┎粫硨?dǎo)致血管堵塞、痙攣。除按顯微血管外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)全身情況的觀察，認(rèn)真記錄患者24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡，避免機(jī)體發(fā)生代謝紊亂，從而有利于再造拇指的成活。

1.3.4 局部護(hù)理 術(shù)后抬高患肢15°～20°，使患手與肘部呈鈍角，以利于靜脈回流，局部消腫。用治療巾或石膏托固定患肢，防止患者不自覺(jué)活動(dòng)肢體，影響局部血液循環(huán)，由于患者生活不便，應(yīng)給予多方面的照顧與安慰，多關(guān)心、多巡視，減輕患者的痛苦。局部用60W烤燈進(jìn)行照射，與再造距離40～60cm，局部照射時(shí)間一般持續(xù)1周，以保持局部溫度恒定，避免血管收縮而影響血運(yùn)。但在患肢血液循環(huán)較差的情況下，則不宜使用燈烤，以免增加局部組織的代謝[1]。超聲波測(cè)定肢體血液循環(huán)，非常靈敏，可測(cè)及指動(dòng)脈的末端，既不增加組織損傷，又可反復(fù)探查值得推廣。

1.3.5 嚴(yán)密觀察再造拇指血供、防止血管危象 術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)注意觀察手指的顏色、溫度、指腹張力、彈性等，并詳細(xì)記錄。術(shù)后24 h內(nèi)每30分鐘觀察1次，以后每1～2小時(shí)觀察1次。并經(jīng)常檢查皮瓣或再造指有無(wú)受壓、牽壓或扭曲等。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣或再造指呈蒼白色，指腹癟陷，皮溫明顯下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏減弱，針刺指端無(wú)血滲出或僅有少許滲出，可考慮指端動(dòng)脈供血不足，原因大多由血管痙攣所致，也可因血栓形成而引起。如皮膚和指甲呈青紫色，患指腫脹，可考慮靜脈回流障礙，靜脈血栓形成，炎性腫脹等。臨床多采用食指觸壓法：即以食指指腹均衡按壓移植皮瓣或再造指，其顏色蒼白，除去壓迫1～3 s恢復(fù)原來(lái)的粉紅色者屬陰性，超過(guò)30 s恢復(fù)者為毛細(xì)血管充盈慢，1 min后不能恢復(fù)，提示血管危象發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)探查。

1.3.6 “三抗”治療及護(hù)理 血管痙攣、栓塞、傷口感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥，故必須嚴(yán)格準(zhǔn)時(shí)按治療計(jì)劃實(shí)施“三抗”治療，即抗痙攣、抗栓塞、抗感染。護(hù)理人員在用藥的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥的效果，防止出血傾向的發(fā)生。換藥時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高無(wú)菌觀念。減少陪護(hù)與探視人員，避免精神刺激和情緒激動(dòng)，加強(qiáng)病室和床單元的消毒處理，防止交叉感染引起感冒或空氣污染導(dǎo)致傷口感染。

1.4 功能鍛煉

1.4.1 功能訓(xùn)練期護(hù)理 拇指再造成活不等于再造成功，使再造成活的拇指獲得正?；蚪咏５墓δ懿攀窃僭斓哪康?。本組病例術(shù)后均采用石膏托固定，這樣既解決了患肢的支撐和制動(dòng)，又便于觀察患肢的血運(yùn)情況。術(shù)后1周負(fù)責(zé)護(hù)士及時(shí)與患者交流信息，向患者及家屬說(shuō)明功能鍛煉的重要性，為患者解決各種問(wèn)題。認(rèn)真做好患肢的按摩，肌肉舒縮活動(dòng)，以促進(jìn)再造指血液循環(huán)，減輕腫脹，防止或減少其萎縮，每日3～5次，每次5～10 min。術(shù)后2周拆線行患肢各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，每日3～5次，每次10～15 min，防止肌腱粘連，有利于功能恢復(fù)。3周后可根據(jù)不同部位進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，如手部應(yīng)進(jìn)行抓、捏、握等鍛煉，并逐漸加大活動(dòng)量，定期做出效果評(píng)價(jià)。

1.4.2 功能康復(fù)期宣教 患者因長(zhǎng)時(shí)間手指被固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈敏度減退，加上患者對(duì)疼痛的恐懼心理，不敢進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理人員應(yīng)積極鼓勵(lì)與督促患者消除心理障礙，堅(jiān)持手指屈伸功能的練習(xí)，并教會(huì)其功能鍛煉的方法及運(yùn)動(dòng)量，每次練習(xí)的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，次數(shù)不能過(guò)頻，綜合練習(xí)的實(shí)施要求患者必須有主動(dòng)性，護(hù)理人員做好健康教育，使其積極配合，循序漸進(jìn)地按計(jì)劃完成訓(xùn)練目標(biāo)，使之科學(xué)合理，以取得良好的效果。

1.5 加強(qiáng)出院患者隨訪，以減少變異

拇指再造患者的康復(fù)是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過(guò)程，為此科室建立了護(hù)患親情聯(lián)系簿，在患者出院時(shí)為其贈(zèng)送圖文并茂的康復(fù)功能鍛煉手冊(cè)，發(fā)放親情聯(lián)系卡，記錄患者的聯(lián)系電話，遇到問(wèn)題時(shí)患者可以隨時(shí)與科室聯(lián)系，同時(shí)科室定期對(duì)出院患者進(jìn)行電話回訪，及時(shí)指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高健康教育效果[2]。

2 結(jié)果

本組31例拇指再造術(shù)后拇指全部成活，住院時(shí)間20～38 d，術(shù)后2周傷口拆線，拇指感覺(jué)靈敏，血運(yùn)良好，治療效果滿意。

3 討論

拇指再造患者因急診入院，傷情急、恢復(fù)慢，因此，護(hù)理中應(yīng)密切觀察病情變化，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做好圍術(shù)期的臨床觀察與護(hù)理工作，有效地預(yù)防血管危象、感染及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。積極向患者及家屬做好健康教育與心理指導(dǎo)，教會(huì)患者功能鍛煉的方法，使患者順利完成治療，及早康復(fù)。

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