張素芳，王志學(xué)，王 華

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南開封 475001；2.河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南開封 475001）

惡性梗阻性黃疸（malignant biliary obstruction）是一組由膽管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的惡性病變引起的機(jī)械性阻塞，而介入治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性、易于操作、安全準(zhǔn)確以及不受梗阻部位限制等優(yōu)點(diǎn)，使其成為解除梗阻的首選療法[1-2]。介入治療術(shù)后也存在諸多的問題，如若處理不及時(shí)、不得當(dāng)，可危及患者生命。現(xiàn)將我科2006年1月～2009年1月介入治療的34例惡性梗阻性黃疸介入術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2006年1月～2009年1月共收治惡性梗阻性黃疸患者34例，其中，男25例，女9例，年齡 40～85歲，術(shù)前經(jīng) B超、CT、MRCT等檢察確診，其中肝部膽管癌16例，膽囊癌11例，胰頭癌4例，壺腹癌3例，患者均表現(xiàn)為中、重度皮膚、鞏膜黃染，食欲差，腹脹，尿黃大便呈陶土色等。手術(shù)采用局部麻醉，選擇右側(cè)腋中線第八九肋間為穿刺點(diǎn)21例，B超引導(dǎo)下劍突下為穿刺點(diǎn)13例，術(shù)中常規(guī)使用氟美松10 mg，立止血1 KU靜脈給藥。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 一般護(hù)理 包括生命體征觀察，術(shù)后絕對(duì)臥床12 h、禁食水6 h并24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常，詳細(xì)記錄24 h出入量。6 h后給予營養(yǎng)豐富易消化的低脂肪流質(zhì)飲食，24 h后逐漸半流食。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為異常、尿量減少及血氨升高，給予禁食蛋白質(zhì)，保持大便通暢，給予口服乳果糖，以減少腸道毒素吸收，并予降氨藥物治療。24 h后可根據(jù)病情采取半臥位，逐漸下床活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住引流管部位，以防脫出。注意切口局部滲血、滲液情況，保持切口敷料清潔固定，切口局部避免受壓，不宜包扎過緊。

1.2.2 皮膚護(hù)理 由于患者合并膽管狹窄，膽鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢，常引起全身皮膚瘙癢，皮膚無光澤，出現(xiàn)抓痕。入院后每日用清水為患者清潔皮膚后，涂抹甘油潤滑皮膚，必要時(shí)可口服抗過敏藥物。囑其勿抓撓皮膚，密切觀察切口處皮膚有無紅腫、滲出，及時(shí)更換敷料。由于患者肝功能較差，凝血功能障礙，出現(xiàn)高熱時(shí)，忌用酒精擦浴進(jìn)行物理降溫，以免引起皮下出血。

1.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后妥善固定引流袋，密切觀察引流管與皮膚處固定情況，指導(dǎo)患者變換體位時(shí)，注意引流管放置避免扭曲、打折、牽拉及誤拔引流管?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，引流袋固定應(yīng)低于穿刺口的位置，防止膽汁引流液反流，造成逆行感染。每天定時(shí)觀察和記錄引流液性質(zhì)和量，復(fù)查電解質(zhì)。根據(jù)復(fù)查結(jié)果及引流液性質(zhì)、量和顏色，判斷膽鹽丟失情況及觀察切口有無活動(dòng)性滲血滲液現(xiàn)象，本組病例無電解質(zhì)紊亂。保持引流管通暢，及時(shí)更換引流袋。同時(shí)于術(shù)后1周內(nèi)，每日或隔日經(jīng)外引流管注入生理鹽水50 ml加慶大霉素80000 U沖洗，以預(yù)防外引流管堵塞。

1.2.4 膽道出血的觀察和護(hù)理 肝癌患者由于肝功能基礎(chǔ)較差，凝血功能障礙，介入創(chuàng)傷造成的出血較單純阻塞性黃疸更明顯，出血量偏多[3]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，監(jiān)測患者生命體征變化，測量血壓、脈搏；傾聽患者主訴，詢問患者有無口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不適，并觀察有無腹膜刺激征及面色蒼白、四肢濕冷、脈速、血壓下降等急性休克征象，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行止血。指導(dǎo)患者臥床休息，觀察體溫、脈搏、呼吸及面色意識(shí)的改變，觀察引流液顏色、量及性狀。本組術(shù)后5例出現(xiàn)血性膽汁引流液，其中1例患者出血量約70 ml，遵醫(yī)囑給予止血藥物，0.9%Nacl 100 ml+去甲腎上腺素8 mg行低壓膽道沖洗，并夾閉保留管。向患者解釋出血原因，安撫患者，做好心理護(hù)理。經(jīng)X線透視下調(diào)整引流管位置后出血停止。

1.2.5 膽系感染 感染是惡性膽道梗阻行介入加膽道內(nèi)支架治療術(shù)最常見的并發(fā)癥。術(shù)前使用抗生素，以降低感染發(fā)生率。術(shù)后除繼續(xù)抗感染治療外，應(yīng)保持膽汁引流通暢，觀察患者是否有寒戰(zhàn)、高熱等感染癥狀，每4小時(shí)測量體溫1次。患者一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍40 mg靜滴，吸氧，積極應(yīng)用足量、敏感抗生素并采取物理降溫措施。及時(shí)調(diào)整引流管位置，保持引流通暢，生理鹽水500 ml緩慢膽道沖洗，每日1次，每日更換引流袋。3例患者經(jīng)加強(qiáng)抗生素治療及膽道沖洗2～3 d感染均得到控制。

1.2.6 胰腺炎 放置內(nèi)外引流管的患者術(shù)后常規(guī)禁食水，靜脈補(bǔ)充足量液體。術(shù)后6 h化驗(yàn)血淀粉酶，若結(jié)果正常即可進(jìn)食；如有異常，繼續(xù)禁食水，監(jiān)測血淀粉酶，必要時(shí)給予胃腸減壓，淀粉酶正常后方可進(jìn)食，囑患者先進(jìn)清流食，逐步改為低脂半流食，至低脂軟食。本組術(shù)后3例血淀粉酶升高，1例表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等急性胰腺炎癥狀，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、皮下注射奧曲肽0.2 mg等對(duì)癥處理后，3～4 d后淀粉酶降至正常。

2 結(jié)果

本組術(shù)后5例出現(xiàn)血性膽汁引流液，4例血淀粉酶升高，3例發(fā)生膽系感染，1例支架管脫落，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理均預(yù)期臨床治愈出院，隨訪效果滿意。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的介入治療，是解除黃疸，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間的方法之一[4]，因尚未被人們普遍認(rèn)識(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等表現(xiàn)，所以介入治療的護(hù)理工作尤為重要[5]。術(shù)后通過對(duì)患者嚴(yán)密觀察，特別是意識(shí)、引流液的觀察，血膽紅素及肝功能的監(jiān)測，同時(shí)做好患者的健康教育及飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)，除告知患者肝膽外科術(shù)后一般注意事項(xiàng)外，還應(yīng)教會(huì)患者自我病情監(jiān)測、預(yù)防感染、服藥等注意事項(xiàng)，注意飲食及生活規(guī)律，飲食應(yīng)少食多餐，進(jìn)容易消化的食物，術(shù)后早期臥床休息，避免一切可致腹壓增加的因素，保持心情舒暢，定期復(fù)查肝功能等護(hù)理措施，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到滿意的治療效果。

[1]賀能樹,吳恩惠.中華影像醫(yī)學(xué)（介入放射學(xué)卷）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:405.

[2]CameronDC，Styles.Percutaneous transhepatic changing of an endoscopically Placed stent[J].Australas Radiology,2000,44(2):239.

[3]翟仁友,王劍鋒,戴定可,等.肝癌合并梗阻性黃疸的介入治療[J].中國介入影像與治療學(xué),2006,3(2):81-83.

[4]錢曉軍,翟仁友,戴定可,等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(5):342.

[5]郭新英,張一平,孔芙蓉,等.介入治療與護(hù)理[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:278.

[6]滕威,于韜,羅婭紅.應(yīng)用多層螺旋CT診斷梗阻性黃疸[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):96.