黃偉

（廣東東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523080）

2007年8月～2009年8月我院婦科應(yīng)用腹腔鏡為364例異位妊娠患者進(jìn)行了保守性手術(shù)治療，對其中302例采取米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合使用來預(yù)防PEP的發(fā)生，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者16～40歲，平均26歲。已婚已育75例，已婚未育81例，未婚未育208例。有腹部手術(shù)史25例，其中，3例異位妊娠已切除一側(cè)輸卵管（2例開腹手術(shù)，1例腹腔鏡手術(shù)），11例剖宮產(chǎn)，7例闌尾切除術(shù)，4例有其他手術(shù)史。術(shù)前初步診斷，有手術(shù)指征，合并失血性休克15例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前禁飲食，留置導(dǎo)尿管，取頭低足高位，沿臍上緣切開皮膚，穿刺，CO2氣腹，壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍孔穿刺 10 mm Trocar置入腹腔鏡，下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對應(yīng)部位各穿刺5 cm Trocar為操作孔，必要時(shí)于恥骨聯(lián)合上緣2橫指左旁穿刺5 cm Trocar為第三操作孔。A組302例術(shù)中使用MTX 30 mg病灶局部注射，術(shù)后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根據(jù)β-HCG值繼續(xù)口服或減量或停服；B組52例術(shù)后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根據(jù)β-HCG值繼續(xù)口服或減量或停服。

1.2.1 輸卵管切開取胚術(shù) 適用于輸卵管未破裂或破口佷小、有生育要求者，于病灶局部漿肌層注射6 U垂體后葉素，沿輸卵管縱軸電凝切開病灶1～2 cm，取出絨毛，吸引器充分沖洗創(chuàng)面，雙極電凝止血。

1.2.2 輸卵管擠壓術(shù) 適用于輸卵管壺腹部遠(yuǎn)端或傘部妊娠未破裂，由近端向遠(yuǎn)端擠壓出輸卵管內(nèi)妊娠絨毛及凝血塊。

1.2.3 間質(zhì)部妊娠 在病灶基底子宮肌層注射6U垂體后葉素，病灶最外緣類似于荷包縫合1周，拉緊打結(jié)，電凝切開病灶隆起部，取出妊娠組織，沖洗囊腔，雙極電凝止血。

1.2.4 卵巢妊娠 卵巢鍥形切除，雙極電凝止血，2-0微喬線縫合創(chuàng)面。

2 結(jié)果

364例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，成功率為100%。輸卵管壺腹部妊娠326例，峽部妊娠25例，間質(zhì)部妊娠11例，卵巢妊娠2例，腹腔內(nèi)積血10～3 000 ml。手術(shù)時(shí)間15～70 min，平均 30 min，術(shù)中出血 1～50 ml，平均 10 ml，術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，6 h拔尿管，術(shù)后發(fā)熱2例，占0.5%，最高體溫38℃，發(fā)熱不超過72 h，術(shù)后平均住院4 d。22例術(shù)后1～3 d因使用CO2出現(xiàn)肩膀及背部酸痛，占6%；44例術(shù)后1～2 d因全麻插管出現(xiàn)咽喉部不適，占12%。A組米非司酮與MTX聯(lián)合使用，均無PEP發(fā)生。B組術(shù)后單純口服米非司酮發(fā)生PEP 2例，占0.5%，其余無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。其中A組1例β-HCG＞20 000 mIU/ml，術(shù)中使用MTX 30 mg，術(shù)后共服用米非司酮1 900 mg，術(shù)后1個(gè)月β-HCG降至正常，術(shù)后月經(jīng)推遲至52 d正常復(fù)潮，未發(fā)現(xiàn)其他副作用，所有患者M(jìn)TX均使用30 mg，米非司酮最大劑量未超過1 900 mg，除少數(shù)患者月經(jīng)復(fù)潮推遲，月經(jīng)量稍增多外，未發(fā)現(xiàn)其他副作用。

3 討論

1977年Kelly首次報(bào)道了持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP），并下了定義。PEP是指異位妊娠行保守治療后，β-HCG滴度不下降或反而上升，其特點(diǎn)為仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，陰道有不規(guī)則出血，可繼續(xù)腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可危及生命[1]。

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，性行為的開放，性傳播疾病發(fā)生率的增加，異位妊娠發(fā)生率也逐漸上升。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷增高，腹腔鏡得到了快速發(fā)展，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部傷口瘢痕不明顯，越來越被年輕女性所接受。異位妊娠在未婚年輕女性中發(fā)生率的增高，人們對生活質(zhì)量要求的提高，既往異位妊娠的開腹手術(shù)和輸卵管切除術(shù)逐漸被腹腔鏡保守性手術(shù)所取代，而PEP的發(fā)生率也相應(yīng)增高。據(jù)報(bào)道PEP的發(fā)生率在經(jīng)腹手術(shù)為3%～5%，而經(jīng)腹腔鏡手術(shù)為5%～20%[2]。PEP的發(fā)生不僅增加了患者的病死率，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神身體創(chuàng)傷，也增加了醫(yī)患之間的糾紛。

腹腔鏡保守性手術(shù)治療異位妊娠，預(yù)防PEP的發(fā)生，術(shù)中需注意如下幾點(diǎn)：①輸卵管妊娠要注重病灶近子宮側(cè)的處理；②絨毛盡量裝入標(biāo)本袋后取出，以免種植；③絨毛取出后充分沖洗病灶部位，術(shù)畢充分沖洗盆腹腔；④MTX注入病灶基底，輸卵管妊娠注入病灶部位漿肌層。

由于異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞不僅位于輸卵管腔內(nèi)、病灶局部，還會侵入輸卵管肌壁及漿膜層，甚至輸卵管外或血管，再仔細(xì)的手術(shù)，都有可能發(fā)生PEP，需要藥物的輔助作用，才能更好地預(yù)防PEP的發(fā)生。

米非司酮及MTX是異位妊娠保守治療的傳統(tǒng)藥物。米非司酮為孕激素受體水平的拮抗劑，可使孕酮維持蛻膜發(fā)育的作用受抑制，胚囊從蛻膜剝離，發(fā)生退變，還能直接抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其調(diào)亡發(fā)生，對早孕絨毛具有直接的作用[3]。甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收的作用。

為了降低腹腔鏡手術(shù)后PEP的發(fā)生，許多醫(yī)生對術(shù)中或術(shù)后聯(lián)合使用MTX或米非司酮進(jìn)行了研究。張瑞玲等[4]認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后口服米非司酮能預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。俞菊紅[5]認(rèn)為腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)，絨毛種植部位注射甲氨蝶呤可明顯降低持續(xù)性異位妊娠率。潘瓊等[6]對201例異位妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術(shù)，109例在殘腔內(nèi)注入MTX 20 mg，另92例術(shù)后口服米非司酮300 mg，術(shù)中用MTX后PEP發(fā)生率為0.92%，而米非司酮組為2.17%。對于MTX是全身用藥還是局部用藥，Lin等[7]研究認(rèn)為局部應(yīng)用MTX療效強(qiáng)于全身。

與單純藥物保守治療相比，腹腔鏡手術(shù)具有治療效果確切、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)中可以同時(shí)進(jìn)行盆腔粘連的松解，術(shù)畢盆腔可以留置乳酸林格液或其他預(yù)防粘連藥物；對有生育要求，而輸卵管傘端包裹粘連者可以同時(shí)進(jìn)行輸卵管造口術(shù)，使患者得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煟瑥亩纳屏祟A(yù)后，減少了慢性盆腔疼痛、不孕和宮外孕等后遺癥的發(fā)生，并提高了妊娠率。單純藥物保守治療時(shí)間長，住院天數(shù)長，治療過程中可能發(fā)生破裂出血，治療失敗仍需手術(shù)，此外病灶吸收后可能在盆腔、輸卵管形成粘連，不僅無法解決已有粘連，還可能使原有粘連加重。我院364例異位妊娠患者腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)22%的患者合并有慢性盆腔炎、盆腔粘連。在為陳舊性異位妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)血塊部分吸收后在盆腔內(nèi)臟器之間已經(jīng)形成較明顯的粘連。我院還發(fā)現(xiàn)2例保守治療后同側(cè)輸卵管再次異位妊娠病例。近期有一病例，孕5產(chǎn)1，2006年因“右側(cè)輸卵管妊娠”在外院行保守治療成功，此次再發(fā)生“右側(cè)輸卵管妊娠”，血 HCG：447.4 mIU/ml，孕酮：9.8 nmol/L，B超提示：右附件區(qū)不均質(zhì)回聲團(tuán)26 mm×14 mm，盆腔積液2.2 cm。給予MTX聯(lián)合米非司酮保守治療，第一次肌注MTX 75 mg，血HCG下降不滿意，第6天及第13天后又各肌注MTX 50 mg，第二、三次肌注MTX后患者出現(xiàn)明顯惡心、頭昏、乏力等不適。住院20 d患者血HCG降至22.5 mIU/ml出院。由于住院時(shí)間長，血HCG下降不滿意，治療效果不確切，藥物的副作用，家庭及工作的耽誤，患者表現(xiàn)為情緒焦慮、抑郁，甚至對醫(yī)生的治療產(chǎn)生不信任感。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡不僅創(chuàng)傷小，其放大作用使術(shù)野更清晰，氣腹壓力下出血減少，操作精細(xì)，較開腹手術(shù)能更好地進(jìn)行粘連的松解，并減少了術(shù)后再次粘連的發(fā)生。姜澤允等[8]對輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療與開腹手術(shù)治療進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、離床活動時(shí)間與開腹組比較，各指標(biāo)均優(yōu)于開腹組。術(shù)后隨訪2年，腹腔鏡組再次宮內(nèi)妊娠率亦高于開腹手術(shù)組。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，既往異位妊娠合并失血性休克，輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者，通常采取開腹手術(shù)，現(xiàn)在腹腔鏡下均可以安全、成功地完成手術(shù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，米非司酮、甲氨蝶呤、腹腔鏡三者相結(jié)合具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、PEP發(fā)生率低、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠的較佳選擇，值得臨床推廣使用。

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[5]俞菊紅.腹腔鏡行保守性手術(shù)配合甲氨蝶呤治療異位妊娠42例[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,13(3):198.

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[8]姜澤允,李慶芬,喬梅,等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療對比分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):427-428．