王希春 ，劉志超 ，滕靜怡 ，高 燕

（1.大連市老年病醫(yī)院普外科，遼寧大連 116031；2.大連市友誼醫(yī)院普外科，遼寧大連 116001）

隨著物質(zhì)生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，人均壽命不斷延長(zhǎng)。我國(guó)大腸癌的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、右半結(jié)腸、左半結(jié)腸。臨床上有10%～23%的大腸癌患者合并有腸梗阻，鑒于老年人的生理特點(diǎn)，合并腸梗阻在老年患者中更為常見(jiàn)[1]，老年人乙狀結(jié)腸癌并急性腸梗阻已是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。除全身情況差，不能耐受手術(shù)外，年齡已不再是手術(shù)禁忌[2]，只要腸道準(zhǔn)備充分，斷端腸管血運(yùn)豐富，炎癥水腫不重，均可以行一期腸切除吻合術(shù)。

我院2002年1月～2010年7月共收治60歲以上乙狀結(jié)腸癌致急性腸梗阻行急診一期腸切除吻合術(shù)患者35例，術(shù)中采用結(jié)腸順行灌洗，術(shù)后肛管減壓，應(yīng)用奧曲肽緩解腸壁水腫，改善腸壁血液供應(yīng)，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者中，男18例，女17例；年齡60～83歲，平均69歲。術(shù)前經(jīng)過(guò)腹部X線平片、腹部超聲、CT、腸鏡檢查等結(jié)合病史而明確診斷。

1.2 治療方法

本組患者術(shù)前積極維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)存在心肺疾病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的老年患者進(jìn)行有效地針對(duì)性處理。全組患者均在36 h內(nèi)急診手術(shù)治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合全麻的麻醉方法。探查腹腔，明確梗阻部位及腫瘤情況，自腫瘤近端距離腫瘤5～10 cm結(jié)扎并切斷結(jié)腸，遠(yuǎn)端腸管斷端紗布包扎保護(hù)。并向近端游離結(jié)腸達(dá)脾曲，近端結(jié)腸置入內(nèi)徑3 cm螺紋管，結(jié)腸壁外結(jié)扎固定。螺紋管內(nèi)距離結(jié)扎處遠(yuǎn)側(cè)10 cm處戳孔套入直徑1 cm吸引管，密封接口，吸引管接負(fù)壓吸引器，螺紋管遠(yuǎn)端置床下桶內(nèi)。切除闌尾，置入直徑1 cm腹腔引流管，扎緊荷包，固定。應(yīng)用等滲沖洗鹽水行結(jié)腸順行灌洗，闌尾引流管注入，螺紋管排出。最后一次灌洗液加入慶大霉素，保留于結(jié)腸內(nèi)，封閉管道。處理腫瘤，待腫瘤切除，排空結(jié)腸，取出螺紋管，觀察結(jié)腸斷端血運(yùn)情況。選擇血運(yùn)豐富部位腸管做腸吻合。斷端10 cm腸管應(yīng)用鹽水沖洗，碘伏消毒，行結(jié)腸端端吻合。如果小腸內(nèi)容物較多可以保留盲腸引流管。沖洗腹腔，放置腹腔引流管。手術(shù)后行肛管減壓、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用奧曲肽緩解腸壁水腫，改善腸壁血液供應(yīng)，抗感染，處理合并癥治療。

2 結(jié)果

本組35例患者中，34例治愈出院，其中1例手術(shù)后15 d并發(fā)急性心肌梗死而死亡，在時(shí)間上已經(jīng)超過(guò)吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)期。4例出現(xiàn)切口感染，無(wú)切口全層裂開(kāi)，均經(jīng)過(guò)換藥治療愈合。引流管放置時(shí)間為7～10 d，全組患者無(wú)吻合口瘺發(fā)生。住院時(shí)間15～37 d，平均21 d。

3 討論

目前對(duì)結(jié)腸并急性腸梗阻的術(shù)式選擇爭(zhēng)議較大，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，其重點(diǎn)在于避免術(shù)后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。為減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，在一期腸吻合術(shù)中，要堅(jiān)持“上空、口松、下通”的原則[3]，應(yīng)該注意如下問(wèn)題：①有效的術(shù)中順行結(jié)腸灌洗。術(shù)中結(jié)腸灌洗可以清除糞便及積液，減少細(xì)菌數(shù)量。沖洗管道的流出道螺紋管內(nèi)套入負(fù)壓吸引管可以有效快速清除腸內(nèi)容物，減少人工輔助機(jī)械擠壓腸管的次數(shù)，降低結(jié)腸內(nèi)壓力，避免結(jié)腸再次出現(xiàn)腸內(nèi)高壓損傷，減輕腸壁水腫，縮短沖洗時(shí)間。本組患者平均腸道順行灌洗時(shí)間為18 min。②手術(shù)操作順序可以先行順行腸道灌洗，保留抗生素鹽水于結(jié)腸內(nèi)，注意鹽水量不要太多，防止影響手術(shù)野，再行腫瘤切除。可以增加結(jié)腸內(nèi)抗生素的作用時(shí)間及近端腸管血液供應(yīng)重新配置，切除腫瘤后可以選擇血運(yùn)豐富部位的腸管進(jìn)行吻合，確保吻合口血液供應(yīng)，但是結(jié)腸順行灌洗操作要輕柔，避免擠壓腫瘤，注意無(wú)瘤原則。③斷端腸管消毒，可以有效減少吻合口感染機(jī)會(huì)，吻合口無(wú)張力，吻合口通暢，手術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素減輕腸壁水腫，口服液體石蠟每日30 ml防止糞塊形成，應(yīng)用肛管減壓，有效降低吻合口張力，對(duì)吻合口順利愈合非常重要。④腹腔引流管低位放置，以不影響吻合口血運(yùn)、不壓迫吻合口、時(shí)間上要超過(guò)腸瘺發(fā)生的危險(xiǎn)期為好，本組患者腹腔引流管平均放置時(shí)間為12 d。⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染腹腔。⑥奧曲肽可以降低腸腔內(nèi)壓力，加快腸壁水腫緩解，改善腸壁血液供應(yīng)，促進(jìn)腸道動(dòng)力恢復(fù)。

本組患者有1例術(shù)后15 d發(fā)生急性心肌梗死而死亡，時(shí)間已經(jīng)超過(guò)腸瘺發(fā)生的危險(xiǎn)期，按無(wú)吻合口瘺計(jì)算。但是這提示我們要重視老年患者普通外科手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，合理選擇患者。

隨著術(shù)中腸道處理方法的不斷完善，重癥患者監(jiān)護(hù)治療水平的提高，合理應(yīng)用抗生素及有效的營(yíng)養(yǎng)支持，老年人乙狀結(jié)腸癌并急性腸梗阻的急診治療，對(duì)于選擇性患者一期腸切除吻合手術(shù)是安全可行的[4-5]。

[1]何裕隆,彭建軍,肖萍,等.老年大腸癌659例的臨床及病理特點(diǎn)分析[J].中華普通外科雜志,2007,22(6)∶434-436.

[2]吳蔚然.老齡化時(shí)代的普通外科[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(2)∶108.

[3]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,1998,8(1)∶1.

[4]樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8)∶640-641.

[5]李署湘,楊東山.結(jié)腸癌并急性腸梗阻40例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(23)∶36-37.