崔明輝

（河南省鄧州市中醫(yī)醫(yī)院，河南鄧州 474150）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，由于老年人體質(zhì)較弱，骨質(zhì)疏松，且多有內(nèi)科合并癥，采用非手術(shù)治療容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。隨著創(chuàng)傷的增多，年輕患者也在增加。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍術(shù)期治療水平的提高，治療此類疾病時(shí)更多學(xué)者主張手術(shù)治療。2001年1月～2009年1月，筆者采用AO股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例，獲得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男34例，女24例；年齡27～77歲，平均56.3歲；左側(cè)25例，右側(cè)33例。摔傷44例，跌傷5例，車禍傷9例。按Evans分型[1]，Ⅰ型8例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ11例，均為閉合性骨折。合并心血管病22例，腦血管病12例，糖尿病10例，呼吸系統(tǒng)疾病14例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～13 d，平均5.5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

老年患者應(yīng)盡快完善入院及術(shù)前檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估，有內(nèi)科合并癥者請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診斷治療，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。血糖盡可能控制在8 mmol/L以下，術(shù)前最好行患肢的皮牽引或骨牽引，并注意患肢及受壓部位的保護(hù)，避免發(fā)生壓瘡。患者若身體條件允許，應(yīng)盡快手術(shù)治療。年輕患者為了爭取良好復(fù)位，也可選擇手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)將患者置于牽引手術(shù)床上，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°，消毒鋪巾。C形臂或X線機(jī)透視下配合手法復(fù)位，稍外展位沿下肢長軸方向牽引、旋轉(zhuǎn)患肢，在正側(cè)位兩個(gè)方向上證實(shí)骨折端、尤其是股骨距及小轉(zhuǎn)子骨折塊確切復(fù)位后，再將患肢固定于外展及內(nèi)旋20°的位置。取股骨大轉(zhuǎn)子上方10 cm處為起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端作一4～6 cm直切口，鈍性分離外展肌后，用手指捫清大轉(zhuǎn)子頂部的進(jìn)釘點(diǎn)（通常為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm）開孔，放入球形導(dǎo)針。擴(kuò)髓后放入相應(yīng)大小的PFN，用手連接器將PFN旋轉(zhuǎn)插入髓腔內(nèi)。C形臂或X線機(jī)透視滿意后，安裝近端瞄準(zhǔn)器，同時(shí)將近端瞄準(zhǔn)器向下方旋轉(zhuǎn)8°～12°，與頸干角相符，將加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針打入股骨頸內(nèi)。導(dǎo)針在正位X線片上位于股骨距水平，側(cè)位X線片上位于股骨頭、頸中部，以確保2枚鎖釘沿導(dǎo)針旋入后位于股骨頸及頭的中部，這是防止術(shù)后因鎖釘偏向外上方發(fā)生切損并發(fā)癥的關(guān)鍵。旋入鎖釘?shù)尼敿馕挥诠晒穷^下0.7～1.0 cm，此處的把持力比較強(qiáng)，最后在股骨遠(yuǎn)端打入平行鎖釘并擰上螺栓。C形臂或X線機(jī)透視無誤，沖洗后逐層關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)有內(nèi)科疾病者繼續(xù)治療，高凝高危人群使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成。應(yīng)保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，病情穩(wěn)定后開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，或使用下肢CPM機(jī)鍛煉。在進(jìn)釘點(diǎn)和遠(yuǎn)端鎖釘之間，應(yīng)用中藥制劑正骨燙藥進(jìn)行骨折部位的外敷，每天2次，以改善局部的循環(huán)。穩(wěn)定性骨折患者2～3周后可扶雙拐下床活動(dòng)，3個(gè)月左右可負(fù)重活動(dòng)；不穩(wěn)定性骨折或骨質(zhì)疏松的患者，下床活動(dòng)時(shí)間要適當(dāng)延長。

2 結(jié)果

本組58例，術(shù)后X線片顯示骨折端解剖復(fù)位36例，近解剖復(fù)位18例，功能復(fù)位4例，PFN固定牢固。56例手術(shù)切口一期愈合，2例切口延遲愈合。本組49例得到隨訪，隨訪時(shí)間最短4個(gè)月，最長10個(gè)月，平均6個(gè)月。X線片顯示均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為5個(gè)月（3～6個(gè)月）。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]，優(yōu)38例，良9例，差2例，優(yōu)良率為92.4%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，由于老年人體質(zhì)較弱，骨質(zhì)疏松，且多有內(nèi)科合并癥，采用非手術(shù)治療，牽引的時(shí)間常需10～12周，因?yàn)殚L時(shí)間臥床容易引起多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍術(shù)期治療水平的提高，更多學(xué)者主張手術(shù)治療，即使骨折穩(wěn)定也采用內(nèi)固定，使患者能早期坐起和離床活動(dòng)。在臨床上應(yīng)用較多的有釘-板類、髓內(nèi)固定系統(tǒng)與多枚斯氏針或空心螺紋釘，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，只要患者內(nèi)科情況允許，手術(shù)最好在傷后10 d內(nèi)進(jìn)行，一旦決定手術(shù)，應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行全身檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)治療，以盡可能避免發(fā)生并發(fā)癥而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于年輕患者，把手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊講明白，依據(jù)患者的意愿，決定是否手術(shù)治療。

在臨床上應(yīng)用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其切口長度小、組織損傷與暴露少、手術(shù)時(shí)間短，加之老年患者骨質(zhì)疏松，髓腔較寬，多數(shù)不需擴(kuò)髓，因而出血量少，對(duì)穩(wěn)定性骨折還可以不必常規(guī)應(yīng)用遠(yuǎn)端鎖釘，手術(shù)時(shí)間縮短，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)避免了對(duì)外骨膜的進(jìn)一步損傷，且保留了骨折愈合過程中起重要作用的骨折處血腫，加快了骨折愈合速度，更適于老年人[4]。同時(shí)，對(duì)PFN器械操作的熟練程度，使用中直接影響到對(duì)機(jī)體損傷的大小、手術(shù)時(shí)間的長短。我們?cè)诓僮髦羞x擇合適長度的加壓螺釘，正確掌握螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度，使其盡量靠近股骨距，保持與頸干角度相符，才能保障螺釘位于股骨頸及頭的中部。釘頭距股骨頭軟骨面應(yīng)不少于1 cm，若過長容易在負(fù)重鍛煉時(shí)磨穿軟骨面。螺釘旋入時(shí)應(yīng)一次成功，避免反復(fù)進(jìn)釘造成螺釘在頭內(nèi)松動(dòng)，骨折端加壓不良、固定不穩(wěn)。處理小轉(zhuǎn)子骨塊時(shí)，必要時(shí)沿股骨干縱軸做一小切口，用螺釘或鋼絲環(huán)扎固定，因?yàn)樾∞D(zhuǎn)子骨塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定，負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，支點(diǎn)內(nèi)移，有發(fā)生髖內(nèi)翻傾向。另外，螺釘切割骨松質(zhì)造成的磨損，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)釘頭穿出股骨頭，可能誘發(fā)股骨頭缺血性壞死。采用中藥外敷可減輕局部水腫、疼痛，加速血腫的吸收，患肢適當(dāng)活動(dòng)后，患處的疼痛通過外敷來緩解，也能加速骨折的愈合，使骨折愈合與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)同步進(jìn)行。通過本組病例的治療，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，準(zhǔn)確復(fù)位、精細(xì)操作，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，加上出院后正確的功能鍛煉，是手術(shù)成功的重要保證。PFN作為一項(xiàng)新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，更能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，降低手術(shù)并發(fā)癥，利于早期功能鍛煉，值得臨床推薦。

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