劉萍英，段嶺煥，姜明芳，錢 英

（黑龍江省大慶龍南醫(yī)院骨外科四病區(qū)，黑龍江大慶 163453）

我科自2006年1月～2009年6月收治的35例重癥骨外科患者，術(shù)后2周內(nèi)營養(yǎng)支持狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每日平均熱量、蛋白質(zhì)供給量低于人體正常需要量，影響術(shù)后康復(fù)，從而向醫(yī)護(hù)人員提出加強(qiáng)重癥骨外科患者營養(yǎng)護(hù)理和營養(yǎng)配方十分重要。重癥骨外科患者發(fā)生創(chuàng)傷后能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)使交感神經(jīng)損傷，體內(nèi)神經(jīng)、激素與生化代謝發(fā)生一系列復(fù)雜變化，如術(shù)后早期不能及時補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)、葡萄糖等其他營養(yǎng)物質(zhì)，就可引起體重下降、低蛋白血癥、免疫力下降，術(shù)后傷口愈合不佳，患者感染機(jī)會增加，進(jìn)而影響患者的康復(fù)。就這一系列問題作一研討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例35例，男28例，女7例，平均年齡40歲，創(chuàng)傷采用簡明創(chuàng)傷定級，骨折嚴(yán)重程度評分（ISS）[2]進(jìn)行評估，3例患者ISS>25分，平均（27±11）分。交通傷30例，高處墜落傷5例，其中胸、腰椎損傷者合并腦外傷者5例，多發(fā)骨折合并創(chuàng)傷休克的患者30例，患者術(shù)后全部治愈。

1.2 方法

收集醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，計算出患者每日供給量中的熱能及蛋白質(zhì)需要量，按重癥骨外科患者一般營養(yǎng)需要量，每日熱量為50～70 kcal/kg，體溫每增加1℃，氧和能量增加約10%，蒸發(fā)量增加200～250 ml。記錄術(shù)后第1周和第2周血漿總蛋白和清蛋白含量并計算出低蛋白血癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 熱能、蛋白質(zhì)供給量

重癥骨外科患者術(shù)后2周內(nèi)每日平均熱能、蛋白質(zhì)供給量明顯高于機(jī)體正常需要量，重癥骨外科患者伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷熱量需要補(bǔ)50～70kcal/kg，其中，碳水化合物占總熱量的60%～70%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占總熱量的10%～15%。供給創(chuàng)傷患者高蛋白膳食，每日以150～200 g為宜，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、無機(jī)鹽及微量元素，臨床上對外科患者的每日推薦量稍高：硫胺素5～10 mg、核黃素 5～10 mg、尼克酰胺 100 mg、泛酸 20 mg、吡多醇（B6）4 mg、葉酸 400 μg、B125 μg、抗壞血酸500 mg 以上，每日補(bǔ)鉀不應(yīng)少于2000～4000 mg[1]。

2.2 低蛋白血癥與患者愈合關(guān)系

無低蛋白血癥組死亡率為0，低蛋白血癥組患者痊愈比正常晚8 d出院。

3 討論

3.1 熱能與蛋白質(zhì)的供給量

調(diào)查顯示重癥骨外科患者術(shù)后早期由于創(chuàng)傷大，應(yīng)激系數(shù)增高，一般為1.30～1.55，加之應(yīng)激狀態(tài)高血糖的發(fā)生，體內(nèi)兒茶酚胺、生長素和高血糖引起代謝升高，能量消耗增加。在多發(fā)骨折時能耗增加20%，蛋白質(zhì)分解增加，眾所周知，熱能維持人體生命，蛋白質(zhì)維持人體器官功能和組織修復(fù)，而重癥骨外科患者處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝要比合成代謝率高，大量消耗機(jī)體熱能，并大量分解機(jī)體的蛋白質(zhì)，創(chuàng)傷后前10 d的能量消耗達(dá)5000～6000 kcal/d或REE的3倍，當(dāng)熱能供給不足時，機(jī)體就要分解蛋白質(zhì)，來補(bǔ)充熱能，包括起到重要代謝作用的蛋白質(zhì)，如血漿蛋白、消化酶，造成體內(nèi)大量物質(zhì)消耗，過多的消耗導(dǎo)致某些功能喪失甚至生命終止。臨床表現(xiàn)消瘦、免疫力下降、水腫、骨折延期愈合，因此應(yīng)給予必要的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足患者的自身要求。

3.2 低蛋白血癥對術(shù)后患者的影響

血漿清蛋白值受到影響因素較多，但按營養(yǎng)護(hù)理要求，血漿清蛋白值，能從本質(zhì)上具體反映機(jī)體營養(yǎng)狀況。當(dāng)機(jī)體喪失1 g血漿清蛋白時，必將喪失30 g組織蛋白質(zhì)。①創(chuàng)傷后1～3 d，此階段在多種激素的互相協(xié)同下，代謝發(fā)生變化，甲狀腺素、生長激素、胰高血糖素的濃度都相應(yīng)升高。②創(chuàng)傷后4～8 d，內(nèi)分泌的變化逐漸緩和，組織蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡降低，體內(nèi)脂肪動用減少，出現(xiàn)代謝的轉(zhuǎn)折期，若進(jìn)食或靜脈營養(yǎng)會很好地吸收，營養(yǎng)供給順利，進(jìn)入合成代謝階段，機(jī)體蛋白重新合成。③創(chuàng)傷8～14 d，生長激素及胰島素等內(nèi)分泌的變化基本恢復(fù)到傷前水平，患者食欲好，每日可攝取8400～12600 kJ（2000～3000 kcal）能量，可達(dá) 3～5 g/d 的正氮平衡，正氮平衡對于患者肌力和精力恢復(fù)非常必要，如尚未進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，代謝將向著不利于康復(fù)的方向發(fā)展，從而影響傷口愈合，甚至增加死亡率，其次低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，影響毛細(xì)血管的通透性，使組織水分不能充分回流入血，而導(dǎo)致組織水腫，皮膚防御功能下降，容易發(fā)生壓瘡，因此營養(yǎng)護(hù)理必須增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，注意觀察水腫情況，為防止壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者翻身、按摩，保持床單干燥整潔。

3.3 營養(yǎng)護(hù)理

對于重癥骨外科患者術(shù)后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，提供患者合理的膳食，原則上給予高蛋白、高糖、高維生素的飲食，并按骨折修復(fù)過程特點，科學(xué)合理的調(diào)配，使機(jī)體獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。重癥骨外科患者失水、失鹽嚴(yán)重，應(yīng)給予低脂、高維生素、高鈉、高鐵、含水分多、清淡味鮮、易消化的半流飲食。每日4～5餐。骨折后期，血腫很快開始吸收及軟骨細(xì)胞經(jīng)過增生變性、鈣化變?yōu)楣琴|(zhì)，可給予高蛋白（2～3 g/kg）高脂肪（2 g/kg）、高糖（500～600g/d）、高熱量（3000～4000kcal/d）、高維生素、高鈣、高鋅、高銅的飲食，以利于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。骨科患者多伴有顏面及口腔的創(chuàng)傷，經(jīng)口營養(yǎng)無法進(jìn)行時，應(yīng)給予外周靜脈氨基酸、脂肪乳劑等，本組患者術(shù)后均從周圍靜脈進(jìn)行營養(yǎng)支持，及時調(diào)整胰島素的應(yīng)用，保持血糖的正常及尿糖陰性，但應(yīng)注意：①胃腸外營養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。②導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間長，可有沉積纖維素狀物，造成栓塞，每天可用1∶10U肝素稀釋液10ml沖洗導(dǎo)管2次。③輸液完畢應(yīng)及時更換，還應(yīng)防止導(dǎo)管接頭脫落，如果出現(xiàn)空氣栓塞時，應(yīng)立即用止血鉗夾住導(dǎo)管近心端，速將患者呈頭低足高左側(cè)臥位。

骨折達(dá)到愈合一般需要4～11周，飲食供給上要根據(jù)老人、男性、女性、兒童體質(zhì)各異的特點，滿足機(jī)體需要，才更利于修復(fù)，重癥骨外科患者術(shù)后早期營養(yǎng)十分重要，能夠及早補(bǔ)充機(jī)體代謝所需的熱量和蛋白質(zhì)，提高治愈率，減少死亡率，使患者早日康復(fù)。

[1]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:348-359.

[2]張紅松.嚴(yán)重多發(fā)傷患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)及代謝支持的對照研究[J].中國藥物與臨床,2008,6(8):503.

[3]侯云巧,楊景娜,岳變英.健康教育在骨科患者的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(10):192.

[4]徐麗霞.骨科老年患者的護(hù)理體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(18):94-95.