陳輝

（河南省鶴壁市第二人民醫(yī)院顯微外科，河南鶴壁 458030）

2004年4月～2009年5月，我科對(duì)267例350指進(jìn)行斷指再植手術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組267例，男180例，女87例；年齡2～56歲，平均28歲。致傷原因：切割傷 104指，擠壓傷 65指，電鋸傷67指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷35指，絞斷傷56指，自殘性斷指23指。受傷與就診時(shí)間間隔20 min～4 h，平均 120 min，就診與手術(shù)時(shí)間間隔20～40 min。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前健康教育 幫助患者適應(yīng)新的環(huán)境，減少不必要的憂慮。耐心向患者解釋醫(yī)院及病室的環(huán)境，介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的姓名和基本情況，同時(shí)提供患者期望了解的資料；解釋所有的護(hù)理措施以及由此可能引起的不適等；給患者講解吸煙與手術(shù)的關(guān)系，要求患者戒煙并注意防止被動(dòng)吸煙。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 斷指再植須分秒必爭(zhēng)，一方面立即對(duì)傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎，組織人員為患者常規(guī)做術(shù)前檢查；通知患者禁食水；同時(shí)應(yīng)立即通知手術(shù)室，進(jìn)行再植手術(shù)，以縮短斷指缺血時(shí)間。

1.2.1.3 心理護(hù)理 指體殘缺、流血、疼痛，擔(dān)心以后影響外觀及功能，加之對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，心理壓力很大，耐心細(xì)致地做好患者的心理護(hù)理，使之配合長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后將患者安置在安靜、舒適、空氣流通的病房。室溫25℃，濕度宜50%。術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～10 d，抬高患肢到心臟水平位并制動(dòng)，局部用60 W罩燈照射，距離30～40 cm，24 h持續(xù)約1周。室內(nèi)禁止吸煙。有報(bào)道提示：吸煙可使再植斷指血管危象的發(fā)生率增高并降低救治成功率，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)斷指再植長(zhǎng)期吸煙患者的健康教育及術(shù)后護(hù)理，最大限度地提高再植斷指的成功率[1]。防治壓瘡是基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)，也是棘手的難題[2]。應(yīng)保持床鋪的整潔和干燥，適當(dāng)使用氣墊緩解局部的壓力。禁食辛辣刺激性食物合理搭配飲食，宜進(jìn)軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理可構(gòu)成一股特殊社會(huì)情感支持力量，使患者感到溫暖，能夠糾正其負(fù)性情緒[3]。護(hù)士應(yīng)耐心向患者講述成功病例，取得患者的配合，以增強(qiáng)信心。

1.2.2.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后3 d常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛。

1.2.2.4 尿潴留的護(hù)理 術(shù)后6～8 h不能排尿時(shí)，多與麻醉及體位不適等因素有關(guān)?？捎寐犃魉?、熱敷并按摩腹部（膀胱區(qū)）誘導(dǎo)排尿。

1.2.2.5 便秘的護(hù)理 由于再植術(shù)后擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)間的臥床，會(huì)引起腸脹和腸蠕動(dòng)減慢，影響吸收?；颊吒杏X腹脹、排便困難，所以告之患者及家屬應(yīng)有合理的飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，向患者講明在床上大小便的必須性，及造成便秘的危害性，積極消除患者焦慮、恐懼等不良因素?；颊吲疟銜r(shí)請(qǐng)其他家屬回避，或用屏風(fēng)遮擋，保持病室安靜并注意保溫。也可以適當(dāng)?shù)亟o患者按摩腹部，促進(jìn)排便。可預(yù)防性地給予番瀉葉，指導(dǎo)患者當(dāng)茶服用，每日飲用，也可以給予果導(dǎo)片2片每晚口服?；颊吲疟銜r(shí)請(qǐng)其他家屬回避，或用屏風(fēng)遮擋，保持病室安靜并注意保溫。

1.2.2.6 藥物治療 斷植再植后常規(guī)采用抗血栓、抗血管痙攣、抗感染藥物進(jìn)行有效治療。常用藥物有低分子右旋糖酐、鹽酸罌粟堿、青霉素或頭孢菌素類。護(hù)士要嚴(yán)密觀察藥物的效果與反應(yīng)。

1.2.2.7 對(duì)癥處理 藥物治療期間，機(jī)體處于血液稀釋即低凝狀態(tài)，出血時(shí)間延長(zhǎng)，外界物理刺激易于引起皮膚黏膜毛細(xì)血管破裂出血，應(yīng)注意做好出血傾向的觀察與護(hù)理[4]。

1.2.2.8 再植指血液循環(huán)的觀察 觀察要點(diǎn)：①指體色澤。指體色澤是斷指再植術(shù)后觀察血運(yùn)時(shí)最易觀察到的客觀指標(biāo)，受光線（自然光、燈光）、皮膚色素（民族、地區(qū)、個(gè)體）等干擾因素影響有所差異。正常再植指體色澤比正常指體色澤紅潤(rùn)，呈潮紅色，如潮紅轉(zhuǎn)蒼白或灰紫色，為動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。由潮紅變暗紫說明靜脈血流受阻。②指體溫度。與健指溫度基本相同或低1～2℃，如低3～4℃或再下降，則說明血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。③指腹張力正常指標(biāo)：有輕微腫脹；有腫脹；腫脹明顯；極度腫脹；彈性低于健側(cè)；觸之有塌陷感。如張力過大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫則表示靜脈回流障礙，如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白則說明動(dòng)脈供血障礙，是一種比較直接、簡(jiǎn)單、可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。④毛細(xì)血管充盈時(shí)間。當(dāng)用手指或棉簽按壓指腹或指甲時(shí)，受壓的指體由潮紅色轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后恢復(fù)原狀。該現(xiàn)象為毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象正常，時(shí)間為1～2 s，是判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最敏感的指標(biāo)。動(dòng)脈供血障礙充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈回流障礙充盈時(shí)間迅速。⑤指端小切口放血試驗(yàn)。是臨床判斷再植指體有無(wú)血液循環(huán)存在最直接的指標(biāo)。

1.2.2.9 血管危象的處理 血管危象在術(shù)后72 h發(fā)生率最高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象是護(hù)理的關(guān)鍵[5]。①動(dòng)脈痙攣。術(shù)后動(dòng)脈痙攣，常因寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧及吸煙等因素誘發(fā)，多發(fā)生于術(shù)后1～3 d，臨床表現(xiàn)為指體蒼白或呈淺灰色，指溫下降，張力低，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端小切口不出血。處理時(shí)首先尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因。②動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈痙攣相同，在兩者的初期很難鑒別，只有經(jīng)過解痙（保溫、止痛、鎮(zhèn)痛）治療觀察一段時(shí)間后指體仍無(wú)血液循環(huán)改善時(shí)，才能說明有動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)考慮手術(shù)探查。③靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)：指體顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間由過速而逐漸消失，指腹張力明顯增高，指端側(cè)方切開先流出暗紫色血液，以后流出鮮紅色血液。一旦發(fā)生栓塞，首先打開敷料，觀察有無(wú)敷料包扎過緊、皮下有無(wú)引流不暢、積血壓迫血管等，組織腫脹造成皮膚張力過大者可拆除部分縫線并抬高患肢（指）。

2 結(jié)果

術(shù)后成活258例332指，術(shù)后失敗9例18指，267例斷指再植成活率達(dá)94.9%。

3 討論

斷指再植是一項(xiàng)高難度、復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，特別是加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成活率的關(guān)鍵。護(hù)理人員做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)局部護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理是斷指再植術(shù)成功的重要保證。通過我們不懈的努力，可以挽救不少離斷的手指，解除患者的痛苦，讓其盡早回歸社會(huì)，提高其生存質(zhì)量。

[1]李雪萍.吸煙患者離斷手指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率影響的臨床調(diào)查[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006,12(1):48-49.

[2]彭雪花.1例Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用中藥馬勃的護(hù)理 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(9a):26-27.

[3]黃日妹,張友惠，付愛鳳.舒適護(hù)理在手外傷皮瓣移植術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(5c):24-25.

[4]梁曉麗,張杉杉,申霞.組合組織移植一期修復(fù)手部橈側(cè)缺損及一期重建大魚際功能患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(6a):30-31.

[5]鄭喜燦.12例手指末節(jié)離斷靜脈動(dòng)脈化再植患者的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(5):347-348.