102211 北京小湯山療養(yǎng)院 趙潤栓 邸素潔 胡坤 謝燕

健康管理工作中存在的若干問題與對(duì)策探討

102211 北京小湯山療養(yǎng)院 趙潤栓 邸素潔 胡坤 謝燕

本文結(jié)合我院開展健康管理工作的實(shí)踐，提出了工作中遇到的帶有普遍性的問題，并談了具體解決方案或建議，以期令同行開展健康管理有所借鑒，并促進(jìn)全國范圍內(nèi)健康管理工作的開展。

健康管理；問題；對(duì)策

隨著生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，以及與之不相適應(yīng)的人們普遍缺乏運(yùn)動(dòng)、對(duì)健康生活方式缺乏認(rèn)識(shí)，同時(shí)環(huán)境污染、食品安全等問題日益嚴(yán)峻，導(dǎo)致糖尿病、高血壓、肥胖、癌癥等問題也日益凸顯。據(jù)調(diào)查，城市居民前10位死因疾病分析，幾乎都和不健康的生活方式密切相關(guān)[1]。“健康作為資源，需要進(jìn)行管理”的理念逐漸為現(xiàn)代人所領(lǐng)悟。我院從2006年開始，針對(duì)慢性生活方式疾病群體開展了健康管理工作，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，也遇到一些問題，在此與同行共勉。

1 客戶依從性差的問題

1.1 不能遵照飲食和運(yùn)動(dòng)處方來管理膳食與運(yùn)動(dòng) 我們通過分析客戶近期的運(yùn)動(dòng)與膳食情況，結(jié)合其自身實(shí)際，開出運(yùn)動(dòng)處方與膳食處方。其中規(guī)定了日運(yùn)動(dòng)消耗量、日有效運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每日允許攝入的總能量、各類食物的允許攝入量，并兼顧考慮能量平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)素平衡、熱能比平衡。但在執(zhí)行過程中，一些客戶不能遵照處方規(guī)定去做，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)量或多或少，運(yùn)動(dòng)時(shí)間或長或短，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或高或低；或飲食偏嗜，或飲食不節(jié)，或與處方規(guī)定總熱量相差懸殊等等。

對(duì)策：我們的做法是加強(qiáng)宣教，讓其從思想上認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)處方與膳食處方如同藥物處方一樣，運(yùn)動(dòng)量與膳食量不能隨意增減。同時(shí)在處方督導(dǎo)語中指出運(yùn)動(dòng)過量與不足、膳食不合理對(duì)健康的負(fù)面影響。鼓勵(lì)與批判相結(jié)合，逐步引導(dǎo)。

1.2 不能按時(shí)來復(fù)診 我們要求客戶定期復(fù)診，但一些人會(huì)由于各種原因不能按時(shí)復(fù)診。特別是身居要職的人員，雖有健康愿望，但又工作緊張，應(yīng)酬頻繁，很難堅(jiān)持復(fù)診。有人剛開始還有新鮮感，按時(shí)復(fù)診，遵囑執(zhí)行，但漸漸就會(huì)覺得改變?cè)猩盍?xí)慣特別是從原先“優(yōu)越”的生活中脫離出來，一下子吃得簡單了、粗素了，好像“委屈”了自己，生活質(zhì)量“退步”了，慢慢就退回到原先的生活方式了。

對(duì)策：我們會(huì)加強(qiáng)教育，使其清醒地認(rèn)識(shí)到健康管理的重要意義和擁有健康體魄的重要性，努力克服懶惰思想，將運(yùn)動(dòng)和飲食管理真正變成生活的一部分。這個(gè)過程是循序漸進(jìn)的，要充分肯定其毅力與付出的努力。只要堅(jiān)持一段時(shí)間，自己就能從中獲得樂趣。若是客觀原因，這是不太好改變的。但有些原因說是客觀原因，其實(shí)還是主觀原因。一個(gè)人能將會(huì)客應(yīng)酬作為必做之事安排進(jìn)個(gè)人日程，如果把接受健康教育也看成是必做之事，自然也能抽出時(shí)間，關(guān)鍵還是觀念問題。我們還采取主動(dòng)與之商量變更復(fù)診時(shí)間的方法，只要他有時(shí)間，就盡量滿足他的健康愿望。

1.3 膳食日記記錄得不準(zhǔn)確、不全面 健康管理要求做到能量平衡，即一個(gè)人的總攝入量與總消耗量要持平。對(duì)于有減體重需求的人來說，就要做到能量負(fù)平衡，即總消耗要大于總攝入?？傁陌ㄈ梭w基礎(chǔ)代謝消耗，運(yùn)動(dòng)消耗，食物在消化吸收、運(yùn)轉(zhuǎn)代謝過程中的消耗；總攝入是指一天當(dāng)中所有攝入的熱量。目前總攝入量的計(jì)算方法主要是記錄膳食日記表，但這絕對(duì)是一個(gè)復(fù)雜的工作，大多數(shù)人都難以準(zhǔn)確把握和記錄食物的種類與分量，尤其是在外就餐就更不好估算。但膳食記錄與分析又是十分重要和必需的，記錄得不準(zhǔn)確，分析得就不準(zhǔn)確，指導(dǎo)得就不科學(xué)，效果就顯現(xiàn)不出來。

對(duì)策：①建議盡量不在外面就餐，即使難以推卻，也不能放縱自己的嘴巴，堅(jiān)持健康合理進(jìn)餐。有人還能做到在餐桌上備一小碗清水，先在水里涮一下再吃，以去除過多的油與鹽。雖然味道差了點(diǎn)，但我們攝入的是食物的營養(yǎng)素，而不是各種調(diào)料組成的味道。②在健康管理師幫助下掌握食物換份方法。我們用逼真的食物模型來指導(dǎo)客戶量化食物，一般來說，經(jīng)過2～3次的指導(dǎo)，就能比較準(zhǔn)確地估算食物的重量與熱量了。明確了食物交換份的概念，就能既保證攝入量不超標(biāo)，又能做到食物多樣化。③建議其留心包裝上的食品重量，留意每斤蔬菜的數(shù)量，烹調(diào)時(shí)根據(jù)膳食處方規(guī)定的允許攝入量掌控飲食。④建議其將一日允許攝入的全部食物先準(zhǔn)備好，再按照三餐3∶4∶3比例分餐攝入。⑤建議其使用限鹽勺、帶刻度的油壺、食品秤等工具量化食物。

效果反饋：通過宣教與鼓勵(lì)，70%左右的客人都表現(xiàn)出良好的依從性，健康指標(biāo)得到不同程度的改善。對(duì)171名糖尿病患者3個(gè)月管理結(jié)果顯示，管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；腰圍的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 藥物療法和非藥物療法不能有機(jī)結(jié)合，或過分依賴飲食運(yùn)動(dòng)，或過分依賴藥物

在藥物控制的基礎(chǔ)上融入科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)，二者是互相促進(jìn)、相得益彰的，但部分客戶會(huì)由原先單純依賴藥物的極端走向一切依賴飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉的另一個(gè)極端。他們通過一段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)和飲食調(diào)整之后，體驗(yàn)到了前所未有的療效，會(huì)認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)和飲食管理導(dǎo)致了全部的結(jié)果，加上對(duì)藥物副作用的擔(dān)心，常自行停服藥物，又盲目地自行加大運(yùn)動(dòng)量，甚至帶有一種強(qiáng)迫性地去運(yùn)動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致病情惡化。

對(duì)策：幫助客戶擺正非藥物療法與藥物療法各自的位置，二者取長補(bǔ)短，相輔相成。并告誡凡事過猶不及，適當(dāng)情況下可以減少藥物的種類或劑量，但切忌急于求成。

效果反饋：藥物控制基礎(chǔ)上聯(lián)合健康管理，使慢病控制效果取得良好成效。對(duì)171名糖尿病患者3個(gè)月管理結(jié)果顯示，空腹血糖控制差的比率由53.28%降至43.75%；血壓控制差的比率由23.93%降至15.23%；三酰甘油控制差的比率由74.59%降至52.27%。

3 尚無任何一種儀器能準(zhǔn)確反應(yīng)任何形式的運(yùn)動(dòng)所消耗的能量，致運(yùn)動(dòng)形式單調(diào)

市場(chǎng)上常見的記錄運(yùn)動(dòng)消耗的儀器如能量監(jiān)測(cè)儀、能耗儀、記步器、運(yùn)動(dòng)手表等都有一定的局限性，大都要求客戶走步或跑步，也只對(duì)走或跑的運(yùn)動(dòng)消耗記錄得相對(duì)準(zhǔn)確些，難以統(tǒng)計(jì)其他形式的運(yùn)動(dòng)消耗量，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)形式單調(diào)，無法給予個(gè)體化指導(dǎo)。

對(duì)策：有些儀器帶有運(yùn)動(dòng)修正功能，我們要求客戶平時(shí)正規(guī)佩戴儀器，當(dāng)進(jìn)行其他形式的運(yùn)動(dòng)時(shí)，將儀器摘掉，同時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)的起止時(shí)間，復(fù)診時(shí)在電腦上對(duì)該時(shí)段的運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行修正。這樣做的原因是：如果客戶佩戴儀器進(jìn)行非走步的運(yùn)動(dòng)，儀器可能將所有形式的運(yùn)動(dòng)都默認(rèn)為走步，必然存在誤差。而且在這種默認(rèn)為走步的前提下描記出來的運(yùn)動(dòng)圖形之上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方式的修正是不能實(shí)現(xiàn)的，需要在空白時(shí)段進(jìn)行修正。然而這樣做也有弊端，那就是修正出來的運(yùn)動(dòng)圖形是非常標(biāo)準(zhǔn)化的有效運(yùn)動(dòng)圖形，統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)量必然存在誤差。呼吁開發(fā)一種智能化的、能準(zhǔn)確反應(yīng)任何形式運(yùn)動(dòng)所消耗的能量的儀器。

4 一些藥物的使用方法，不同的參考書有不同的指導(dǎo)方案，讓人無所適從

如糖適平的用量用法，《合理用藥》[2]“應(yīng)從小劑量每日15 mg開始，早餐前1次服用，根據(jù)病情可每日遞增15 mg，最大日劑量為120 mg”?！冬F(xiàn)代臨床實(shí)用藥物手冊(cè)》[3]“開始時(shí)15～30 mg/次，逐漸調(diào)整劑量，每日可達(dá)180 mg”。拜唐蘋的用量用法，《合理用藥》[2]“初始劑量每次50 mg，3次/d，于每頓主餐第一口飯時(shí)服用，飯后服用無效。根據(jù)餐后1 h血糖調(diào)整劑量，可用至300 mg/d”?！冬F(xiàn)代臨床實(shí)用藥物手冊(cè)》[3]“飯前服，50～100 mg/次，最大劑量200 mg，3次/d”。亞莫利的用量用法，《合理用藥》[2]“每日1次于早餐前頓服，初始劑量1 mg，根據(jù)血糖水平逐漸增量，每日不超過6 mg”?！陡淖兲悄虿』颊咭簧娘嬍秤?jì)劃》[4]“1～8 mg，早餐前服用”。諸如此類自相矛盾的說法，不僅讓患者感到疑惑，就連醫(yī)生也無所適從。

對(duì)策：以上的矛盾按說絕對(duì)不該有！因?yàn)樗幬锏挠昧坑梅ㄊ莵聿坏冒朦c(diǎn)含糊的。連最大允許量都混亂到這種程度，恐怕科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性就應(yīng)該受到質(zhì)疑了。這讓人聯(lián)想到當(dāng)下的出書熱潮，在現(xiàn)代科技的幫助下，五花八門的書籍層出不窮，不乏互相抄襲，組合拼湊，沽名釣譽(yù)之舉，這真是一種令人悲哀的社會(huì)風(fēng)氣。對(duì)此我們只能希望作者與出版社都本著嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度來出書。

5 食物攝入量的指導(dǎo)，工具書之間存在較大出入

如《糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)》以血中尿素氮(BUN)含量來指導(dǎo)蛋白質(zhì)供給量[5]，BUN 7.14～10.7mmol/L者，蛋白質(zhì)按1.0 g/kg供給，BUN 10.8～17.85 mmol/L者，按0.8 g/kg計(jì)算，BUN 17.86 mmol/L以上者，按0.5 g/kg計(jì)算。《中國糖尿病防治指南》以尿蛋白為指導(dǎo)依據(jù)[6]，“有微量清蛋白尿者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.8～1.0 g/kg體重之內(nèi)。有顯性蛋白尿的患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.8 g/kg體重”。細(xì)品一下，這兩條標(biāo)準(zhǔn)之間是有一定出入的：尿微量清蛋白的出現(xiàn)，提示早期腎損害，腎功能不見得受損；而BUN的升高，一般是慢性腎臟病后期，腎臟清除濾過功能受損導(dǎo)致血中代謝廢物升高所致，而作為指導(dǎo)依據(jù)推薦蛋白質(zhì)的攝入量卻相差不大。另外，BUN水平受飲食影響很大，在攝入較多豆制品、血制品、肉制品時(shí)檢測(cè)值會(huì)偏高，因而作為指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入量的判斷標(biāo)準(zhǔn)它的靈敏性不高。同時(shí)，“蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.8～1.0 g/kg體重之內(nèi)”的說法本身就邏輯不清，難解其意。

再如，《糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)》中脂肪攝入量是每日每千克體重1 g，其中動(dòng)物脂肪占1/3，植物脂肪占2/3較為理想[5]，而“中國居民平衡膳食寶塔”中油脂類的攝入量被限制在25 g以內(nèi)，并且不提倡攝入動(dòng)物脂肪[7]，即便前者計(jì)算的是所有攝入食物中脂肪的全部含量，后者僅僅是炒菜用油量，其中的差距也是懸殊的。

對(duì)策：諸如以上的問題，折射出目前健康管理工作中還存在許多不完善的地方，有待逐步規(guī)范。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在占有較多資料的前提下，根據(jù)患者具體情況靈活掌握。6 對(duì)食物所含熱量的統(tǒng)計(jì)仍較粗略，難以細(xì)化

我們只能了解客戶主食、蔬菜水果、豆奶油鹽、水酒肉魚吃了多少，藉此分析消耗與攝入的平衡狀況。但主食種類繁多，蔬菜琳瑯滿目，水果豐富多彩，酒肉品種各異，軟件的食品收錄范圍永遠(yuǎn)趕不上人類創(chuàng)造食品的速度。倘若所有的食品(如面食、米飯、燕麥粥、面包)都按統(tǒng)一的某類食物(如主食)來計(jì)算熱量，結(jié)果肯定無法與實(shí)際攝入量相符，而以此來指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)與飲食也就無法真正做到能量平衡。

對(duì)策：在此問題上，我們參考《中國食物成分表》、《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》等書籍，只要客戶記錄得全面詳細(xì)，我們就能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。但想象一下，這樣做盡管是科學(xué)的，但實(shí)現(xiàn)起來無疑也是困難的。豬肉，要分肥肉、瘦肉、肥瘦肉、前肘、后肘、后臀尖、肋條肉、里脊肉、豬腿、豬脖；蝦，要分對(duì)蝦、海蝦、河蝦、基圍蝦、龍蝦、草蝦、大蝦、蝦米、蝦皮，恐怕很難記錄準(zhǔn)確，只能力求詳細(xì)，不能苛求。

7 指導(dǎo)人員水平不一，認(rèn)識(shí)會(huì)存在一定分歧，對(duì)專業(yè)之外的知識(shí)了解甚少

目前從事健康管理的指導(dǎo)人員大多數(shù)為具有一定醫(yī)學(xué)背景，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，這些人從事健康管理工作有一定優(yōu)勢(shì)，畢竟管理對(duì)象從某種意義上講屬于“病人”。但醫(yī)生之間也有專業(yè)的分工，因?yàn)槭芙逃谋尘安煌?、個(gè)人掌握程度不同等原因，對(duì)客戶健康問題的認(rèn)識(shí)上會(huì)存在一定分歧，對(duì)專業(yè)之外的知識(shí)了解甚少。同時(shí)健康管理的內(nèi)涵遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了以醫(yī)學(xué)知識(shí)為指導(dǎo)依據(jù)，用藥物和器械治病救人的模式。應(yīng)該說凡是與增進(jìn)健康相關(guān)的內(nèi)容全都屬于健康管理的范疇。包括中醫(yī)、西醫(yī)、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等內(nèi)容，并涉及統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)、營銷、法律等等學(xué)科，是一個(gè)很大的概念。但目前專職健康管理師尚處于摸索和起步階段，還沒有出現(xiàn)大家都能接受的全國性的健康管理專業(yè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，也沒有形成一支有實(shí)力的理論和實(shí)踐隊(duì)伍。市場(chǎng)上“亂培訓(xùn)，培訓(xùn)亂”的狀態(tài)也影響到了中國首批健康管理師的培訓(xùn)質(zhì)量。

一點(diǎn)想法：盡管目前健康管理的現(xiàn)狀并不十分樂觀，推進(jìn)起來也不是那么容易，但畢竟國家已開始重視這項(xiàng)工作了，只要有識(shí)之士同心協(xié)力，致力于健康管理技術(shù)、方法、手段、模式的研究與探索，相信這項(xiàng)朝陽事業(yè)一定會(huì)煥發(fā)出灼灼光芒。

[1]白玉，王雪英.療養(yǎng)院應(yīng)辦成健康管理院[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(3)：219-220.

[2]謝惠民.合理用藥[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：706-707.

[3]賈博琦，魯云蘭.現(xiàn)代臨床實(shí)用藥物手冊(cè)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：606-607.

[4]梁曉春.改變糖尿病患者一生的飲食計(jì)劃[M].北京：北京出版社，2007：197.

[5]苗述楷，蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：506.

[6]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：75.

[7]陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：333.

1005-619X(2010)12-1065-03

2010-10-29)