310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 徐曉峰

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的患病率增高，我國的MS的患病率為14%～16%，且MS患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無MS患者顯著增高，主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病，應(yīng)及早防治[1]。2001年美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次指南(NCEP-ATPⅢ)指出，減輕BMI、增加體力活動(dòng)、長期堅(jiān)持飲食療法及提倡健康的生活方式將作為主要治療手段[2]。我們以低血糖負(fù)載食物選擇原則，設(shè)計(jì)了一套標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)干預(yù)體系，對MS患者進(jìn)行完全互動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 “低血糖指數(shù)”食物的概念

“低血糖指數(shù)”食物這個(gè)概念是1981年加拿大學(xué)者Jenkins首先提出的，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效生理學(xué)指數(shù)。 食物血糖生成指數(shù)，簡稱為“血糖指數(shù)”(glyemic index，GI)，是食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)，它表示含有50 g有價(jià)值的碳水化合物食物，與含有等量碳水化合物的標(biāo)準(zhǔn)參考物(一般用葡萄糖或白面包)，在2 h內(nèi)體內(nèi)血糖應(yīng)答值的百分比。一般認(rèn)為，某食物的GI＜55為低GI食物，GI在55～70之間為中GI食物，當(dāng)GI＞70時(shí)，稱為高GI食物。高GI食物進(jìn)入胃腸后消化快、吸收率高；葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高。低GI食物在胃腸中停留時(shí)間長，吸收率低；葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低。

近年來，GI在非傳染性慢性病控制中的作用受到廣泛關(guān)注，在國外大規(guī)模人群隊(duì)伍研究表明，低GI或低血糖負(fù)荷膳食可降低糖尿病的危險(xiǎn)性[3]。在我國孫建琴[4]采用隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究不同的GI膳食對2型糖尿病的影響，發(fā)現(xiàn)低GI飲食有助于改善糖脂代謝和體重控制。但是GI有3個(gè)方面的不足：①GI只是反映食物種類，而并沒有考慮食物本身的碳水化合物的數(shù)量。②GI只是相對值，無法反映膳食總能量的控制及平衡膳食的搭配。③混食效應(yīng)對GI的影響很大，脂肪、蛋白質(zhì)等食物成分的混入往往導(dǎo)致GI下降。因此單純依靠GI還不能選擇所有食物，使它的應(yīng)用受到限制。

2 標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)的原理與方法

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)的原理 標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)是在調(diào)查國人的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，依據(jù)低GI食物選擇原則，針對BMI≥25 kg/m2的MS患者，在控制總熱量的基礎(chǔ)上，以高膳食纖維、低GI(GI值＜55%)的食物，配以替餐營養(yǎng)棒和多種維生素及礦物質(zhì)等補(bǔ)充劑。MS患者普遍存在胰島素抵抗，血中胰島素水平過高，引起高血脂、高血糖、高血壓和肥胖等。標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)的選擇食物及替餐營養(yǎng)棒能降低胰島素抵抗和高胰島素血癥的危險(xiǎn)，啟動(dòng)人體脂肪的分解，消耗體內(nèi)堆積脂肪，使體重下降，改善MS的癥狀，達(dá)到預(yù)防或延緩糖尿病、心血管疾病的發(fā)生。進(jìn)食低GI食物使維持正常體重和減肥更容易成功，這是因?yàn)榈虶I食物是天然的食欲抑制劑，具有更強(qiáng)的飽腹感，讓人長時(shí)間不出現(xiàn)饑餓感而避免過多的進(jìn)食。醫(yī)生和營養(yǎng)師通過電話或IT平臺(tái)對MS患者共同進(jìn)行跟蹤和營養(yǎng)指導(dǎo)，有助于提高干預(yù)效果和增加患者的依從性。維持期以美國農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生與公共服務(wù)部聯(lián)合頒布的《2005年美國膳食指南》[5]為食物選擇原則，減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇的攝取，增加多不飽和脂肪酸的攝入，進(jìn)一步控制體重，增加MS的干預(yù)效果。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)方法 對BMI≥25 kg/m2的MS患者由醫(yī)生進(jìn)行“一對一”的醫(yī)療咨詢，幫助患者從心理及物質(zhì)方面做好準(zhǔn)備。營養(yǎng)師依據(jù)醫(yī)師的營養(yǎng)處方對每位患者進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)如何使用營養(yǎng)干預(yù)輔助工具及各階段的食物選擇原則。干預(yù)時(shí)間8周，分啟動(dòng)期，減重期和維持期三個(gè)階段完成，每日熱卡攝入控制在1 300～1 600 kcal之間。前兩個(gè)階段時(shí)間4周，以低GI食物選擇原則，配以替餐營養(yǎng)棒、脂肪分解測試試紙和多種維生素及礦物質(zhì)等補(bǔ)充劑 (由浙江大學(xué)諾特營養(yǎng)中心提供)。營養(yǎng)師通過電話、網(wǎng)絡(luò)或短信方式與患者每天聯(lián)系一次，了解當(dāng)天的飲食情況及體重，尿酮體測試結(jié)果等參數(shù)，患者于干預(yù)后的第3天開始每天同一時(shí)間(晨起)用脂肪分解測試試紙測試尿酮，若尿酮顯示+～++++，說明機(jī)體啟動(dòng)脂肪分解，若尿酮陰性，營養(yǎng)師要了解當(dāng)天的飲食的執(zhí)行情況，針對患者可能存在的飲食問題給予及時(shí)的處理。維持期以美國農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生與公共服務(wù)部聯(lián)合頒布的《2005年美國膳食指南》為食物選擇原則，時(shí)間4周。醫(yī)師和營養(yǎng)師定期和患者保持聯(lián)系，指導(dǎo)其改善飲食和生活方式。

3 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)效果

3.1 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具備4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者診斷為MS：①超重和(或)肥胖。BMI≥25 kg/m2。②高血糖?？崭寡?FPG)≥6.1 mmol/L，餐后血糖≥7.8 mmol/L及或已確診為糖尿病并治療者。③高血壓。血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及或已確診為高血壓并治療者。④血脂紊亂?？崭寡錞G≥1.7 mmol/L及或空腹血清HDL-C降低 (男性＜0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L)。

3.2 干預(yù)效果 代謝綜合征是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的臨床綜合征，包括葡萄糖與胰島素代謝異常、肥胖(特別是腹型肥胖)、高脂血癥與高血壓[7]。我們對BMI≥25 kg/m2的MS患者進(jìn)行兩個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)BMI、FPG、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、收縮壓、舒張壓均明顯下降，降低了糖尿病和心腦血管疾病的危險(xiǎn)性[8-9]。BMI主要反映全身性肥胖，腰臀比值(W/H)反映中心性肥胖，內(nèi)臟脂肪面積(VFA)可反映內(nèi)臟型肥胖，非酒精性脂肪肝是多種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂積蓄過多的一種病理狀態(tài)。采用電阻抗法檢測內(nèi)臟型肥胖較準(zhǔn)確，以VFA=100 cm2作為判斷腹內(nèi)脂肪增多的切割點(diǎn)，當(dāng)VFA＞100 cm2，為內(nèi)臟肥胖[10-11]。MS患者肥胖呈內(nèi)臟型，內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的代謝比皮下脂肪活躍。碳水化合物在機(jī)體代謝過程中可被肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，繼后酯化為三酰甘油沉淀在肝內(nèi)。標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)后，不但使BMI下降，而且W/H和VFA也明顯下降，脂肪肝得到改善[12]。

標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)在預(yù)防和控制MS方面具有很大的應(yīng)用價(jià)值和很強(qiáng)的操作性，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。

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