066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 劉進(jìn)

血液透析是尿毒癥患者賴以生存的重要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的基本保障，也是維持性血液透析患者最理想的血管通路，具有創(chuàng)傷小、易穿刺、血流量充足、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于可供造瘺的血管比較少，所以保護(hù)好血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺十分重要。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 我院現(xiàn)有使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析的患者共62例，其中男32例，女30例；年齡20～84歲，平均52歲；每周透析1～3次，4～4.5 h/次，有3例因低血壓發(fā)生瘺管閉塞。

1.2 方法 將腕部的橈動(dòng)脈與頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合或端端吻合，使之形成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。術(shù)后靜脈逐漸擴(kuò)張肥厚，該靜脈動(dòng)脈化，成為永久性的血管通路，方便穿刺時(shí)使用。進(jìn)行血液透析時(shí)用2根穿刺針穿刺內(nèi)瘺血管，將動(dòng)脈血引入透析器，然后從靜脈端回流入體內(nèi)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)內(nèi)瘺和透析的相關(guān)知識(shí)缺乏，從而產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員要積極與患者進(jìn)行有效溝通，耐心的疏導(dǎo)，多安慰與鼓勵(lì)患者，認(rèn)真講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與血液透析的有關(guān)知識(shí)，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理，取得其合作。

2.1.2 血管的選擇 內(nèi)瘺血管的選擇應(yīng)從肢體的最遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端移行，一般以非慣用側(cè)上肢的橈動(dòng)脈和頭靜脈作為第一選擇。術(shù)前保護(hù)好造瘺側(cè)的肢體，禁止穿刺、注射等操作，以利于手術(shù)成功。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，告知患者內(nèi)瘺側(cè)肢體的衣袖要寬松，不能提重物、佩戴手表，避免睡覺時(shí)壓迫造瘺側(cè)手臂。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，利于靜脈血回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹，避免內(nèi)瘺側(cè)手臂輸液、采血、測(cè)量血壓。注意傷口有無滲血，包扎不宜過緊。觀察患者心率、心律、呼吸、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)，詢問患者是否有胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，給予及時(shí)處理。

2.2.2 動(dòng)靜脈瘺管的護(hù)理 每天檢查動(dòng)靜脈瘺管是否通暢，觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診動(dòng)靜脈瘺管有無血管雜音，若聽不到雜音應(yīng)立即告知醫(yī)生并查找原因，如包扎過緊，局部是否有血腫，患者是否長時(shí)間壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂，患者是否有血壓下降情況等。注意局部衛(wèi)生，保持敷料清潔、干燥，避免感染。一般于術(shù)后14～20 d拆線。

2.2.3 功能鍛煉 術(shù)后1～2周可進(jìn)行局部功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。方法：每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏握橡皮球3～4次，每次持續(xù)10 min，也可用止血帶或手壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張，每15～20 min松開1次，每天可重復(fù)3次。

2.3 穿刺方法及護(hù)理

2.3.1 穿刺方法 首先，應(yīng)在內(nèi)瘺成熟后方可使用，一般需要4～6周才能成熟，當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化，即血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯的動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)，內(nèi)瘺直徑增粗，能夠保證穿刺成功和充足的血流量時(shí)才算成熟[2]。其次，要選用技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺，力爭(zhēng)一次成功。穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止感染。血液透析時(shí)動(dòng)脈端從遠(yuǎn)離吻合口處選擇穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口5 cm以上，離心方向穿刺，以保證充足的血流量。靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離不少于8～10 cm，向心方向穿刺?？刹捎谩袄K梯式”穿刺法進(jìn)行穿刺[3]，即在血管上作輪換穿刺，每次更換穿刺部位，兩穿刺點(diǎn)之間的距離應(yīng)掌握在1 cm以上，有利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成。

2.3.2 透析過程中的護(hù)理 透析過程中要加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺部位有無血腫，針眼處有無滲血，針頭有無移位、脫出，觀察血壓變化，每小時(shí)測(cè)量一次，患者感覺不適時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，防止因低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，觀察血流量是否充足。

2.3.3 穿刺后的護(hù)理 由于動(dòng)脈化的血管內(nèi)壓力較高，因此透析結(jié)束后的護(hù)理至關(guān)重要，處理不當(dāng)可直接影響下一次的穿刺和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命。透析結(jié)束后用兩塊2 cm×3 cm大小的無菌敷料壓迫針眼15～20 min，無滲血即可，再用彈力繃帶包扎2 h，壓迫時(shí)間酌情增減，壓迫力度要適中，以能觸及血管震顫或聽診血管有雜音，又不出血為宜。第2天可局部濕熱敷或涂抹喜療妥軟膏，按摩15 min，2次/d，以保護(hù)內(nèi)瘺，延長使用壽命。

2.4 健康教育 必須讓患者了解內(nèi)瘺的重要性，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的宣傳教育，使其重視，積極配合。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者如何保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，預(yù)防感染、出血及血腫的形成，防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞，并教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將有更多的患者進(jìn)行血液透析治療，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)將更廣泛地應(yīng)用于臨床，因此護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心和敏銳的洞察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷提高技術(shù)水平，做好內(nèi)瘺的早期護(hù)理及使用過程中內(nèi)瘺的保護(hù)，指導(dǎo)、督促患者保護(hù)內(nèi)瘺。盡量減少、避免內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善透析患者的生活質(zhì)量。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1990：68-69.

[2]包麗媛，王榮，仲娜，等.老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理28例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(5)：221.

[3]胡蓉.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的原因探討及科學(xué)維護(hù)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(2)：146.