066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 畢杰 金麗萍

糖尿病腎病并發(fā)低血糖的護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 畢杰 金麗萍

目的探討糖尿病腎病患者并發(fā)低血糖的臨床護(hù)理。方法在飲食、心理及透析方面進(jìn)行全方位的護(hù)理及健康教育。結(jié)果減少了低血糖的發(fā)生，有利于糖尿病腎病的控制。結(jié)論不同階段的護(hù)理措施對(duì)延緩低血糖并發(fā)癥的發(fā)生，增進(jìn)原發(fā)病治療效果有顯著的意義，提高了患者的生存質(zhì)量。

糖尿病腎病；低血糖；護(hù)理

糖尿病患者腎功衰竭比非糖尿病患者高17倍，毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一。在疾病過(guò)程中易發(fā)生低血糖、高血壓、低血壓等并發(fā)癥。尤其以低血糖的發(fā)生率占首位[1]。由于糖尿病患者并發(fā)腎病的早期癥狀不十分明顯，一般容易被患者忽視，一旦出現(xiàn)浮腫、嚴(yán)重蛋白尿、高血壓、低蛋白血癥以及腎病綜合征或尿毒癥時(shí)，則大多已經(jīng)屬于晚期了，預(yù)后多不良，故糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)應(yīng)重視早期診斷和治療。

1 臨床資料

選取我院2007～2008年DN患者60例，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型38例；男19例，女41例；年齡42～67歲，平均51歲；60歲以上患者7例，血液透析患者14例；透析前伴視網(wǎng)膜病變17例，伴高血壓病21例，糖尿病自主神經(jīng)病變9例。

1.1 DN診斷依據(jù)有糖尿病病史；除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿(尿蛋白陽(yáng)性)，此為臨床DN診斷的關(guān)鍵；可伴有腎功能不全；伴發(fā)視網(wǎng)膜病變，此為一有力佐證；腎活檢證實(shí)，一般只有當(dāng)診斷確有疑問(wèn)時(shí)進(jìn)行。

1.2 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿血糖＜2.8 mmol/L；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；排除其他原因；經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀好轉(zhuǎn)。

1.2.1 低血糖主要分為兩種類型①腎上腺素能癥狀：包括出汗、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無(wú)力、心悸、饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙。

1.2.2 低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的癥狀多種多樣，而且隨著DN病程的延長(zhǎng)、神經(jīng)病變的發(fā)展，低血糖的表現(xiàn)也會(huì)隨之改變。通常低血糖的早期征兆包括注意力不能集中或處理日常工作有困難，有時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)作協(xié)調(diào)性差，肢體麻木和頭暈等癥狀。如果未及時(shí)治療，血糖水平會(huì)繼續(xù)下降，出現(xiàn)虛弱、意識(shí)混亂、定向障礙、發(fā)音含糊及行為異常等癥狀。如果低血糖較嚴(yán)重且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間而未得到治療，會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失、抽搐，甚至死亡。如果低血糖反復(fù)發(fā)作，當(dāng)再次發(fā)生低血糖時(shí)患者可能失去釋放腎上腺素和去甲腎上腺素的正常反應(yīng)。對(duì)抗低血糖的胰高血糖素的釋放也會(huì)減少或延遲，即發(fā)生了葡萄糖對(duì)抗調(diào)節(jié)受損，此時(shí)可能發(fā)生無(wú)意識(shí)性低血糖。無(wú)意識(shí)性低血糖是指患者血糖下降時(shí)沒(méi)有表現(xiàn)出癥狀?；颊呖赡軙?huì)在清醒狀態(tài)時(shí)突然發(fā)生昏迷。如果患者的血糖顯著偏低2.2～2.8 mmol/L而沒(méi)有任何低血糖的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑患者發(fā)生了無(wú)意識(shí)性低血糖。如果糖尿病患者的HbA1c值非常接近控制目標(biāo)或曾經(jīng)頻繁發(fā)生低血糖，則發(fā)生無(wú)意識(shí)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較大。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估護(hù)士應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估，是否具備自我護(hù)理能力等。

2.2 健康指導(dǎo)DN進(jìn)展速度取決于患者對(duì)預(yù)防工作的態(tài)度、依從性及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的具備程度[2]。針對(duì)患者的不同情況進(jìn)行健康教育。定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防低血糖極其重要。囑咐患者外出時(shí)備帶“糖尿病急救卡”。隨身攜帶血糖儀和含糖食物。注射胰島素前應(yīng)了解病人食欲情況，患者消化不良或食欲減退應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，減少胰島素用量。

2.3 飲食護(hù)理實(shí)施飲食計(jì)劃一般采用60∶25∶15法則，即碳水化合物占每日攝入總熱量的60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%。還需加重個(gè)體化原則，飲食量、勞動(dòng)強(qiáng)度、用藥量三者之間的關(guān)系應(yīng)相對(duì)平衡，靈活調(diào)節(jié)。對(duì)肥胖者采取低熱量飲食；消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者，補(bǔ)充熱量和糾正負(fù)代謝狀態(tài)。應(yīng)堅(jiān)持全面、均衡、適度、少食多餐、定時(shí)定量、戒煙戒酒的原則，三少(鹽、糖、油少)，三多(飲水、膳食纖維、微量元素多)，主食有粗有細(xì)。血糖控制良好(空腹＜7 mmol/L，餐后＜10 mmol/L)可吃水果。吃水果時(shí)必須嚴(yán)格監(jiān)控血糖并扣除相應(yīng)量的主食。

2.4 心理護(hù)理DN患者病程長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期飲食控制，長(zhǎng)期服藥，容易產(chǎn)生悲觀情緒，表現(xiàn)為負(fù)性心理，所以應(yīng)建立起護(hù)患之間的支持系統(tǒng)，通過(guò)自己的言行舉止取得患者的信任，切實(shí)維持雙向交流，讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來(lái)，澄清內(nèi)心疑惑，鼓勵(lì)患者講出自己的感受，耐心傾聽(tīng)，幫助患者建立有利于治療的最佳心理，樹(shù)立積極向上的人生觀[3]。無(wú)論接受血液透析與否，對(duì)于DN患者來(lái)說(shuō)都更需要家庭、社會(huì)的理解與支持。

2.5 血液透析患者的護(hù)理

2.5.1 透析前護(hù)理透析前評(píng)估患者的飲食情況，降壓藥、降糖藥及胰島素的使用方法和用量。了解患者的生活習(xí)慣、目前的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，了解各項(xiàng)生化檢查異常情況，以往有無(wú)透析并發(fā)癥。護(hù)理體檢包括生命體征的測(cè)量，測(cè)體重，查看血管通路，全身有無(wú)浮腫及浮腫程度、尿量等。

2.5.2 透析中的護(hù)理透析液中加用葡萄糖，含糖透析液能更好地達(dá)到酸堿平衡，糖尿病患者使用含糖透析液能避免低血糖反應(yīng)[4]。透析中要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)檢測(cè)血糖，高度重視低血糖伴低血壓的患者，須快速輸注高滲葡萄糖溶液。如只輸注生理鹽水，擴(kuò)充血容量會(huì)稀釋葡萄糖，更加重低血糖癥狀，甚至導(dǎo)致患者休克。

2.5.3 透析后的健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者寫(xiě)治療日記，內(nèi)容包括每天的飲食總量、配餐種類、血糖值、胰島素用量、口服用藥、出入總量、透析期間體重增加情況等。對(duì)文化程度較低的患者實(shí)行透析前日電話提醒，透析當(dāng)日檢查藥物用量記錄的方法，教育患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不可擅自改藥或停藥。

3 討論

DN是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病發(fā)病率增加，DN和腎衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，許多流行病學(xué)研究表明，DN的發(fā)生發(fā)展與病程直接相關(guān)，國(guó)外多數(shù)研究均證實(shí)DN與血糖控制程度顯著相關(guān)，DN的患病率與血糖的高低密切相關(guān)，隨HbA1c增高患病率升高而病變程度加重[5-6]。我們通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)防止了低血糖的發(fā)生。在透析患者的護(hù)理過(guò)程中要加強(qiáng)透析參數(shù)和生命體征的監(jiān)測(cè)，重視患者主訴，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早處理。不斷評(píng)估患者全身情況，調(diào)整治療方案。在非透析糖尿病患者的管理中，除了提高患者的自我管理能力外，合理飲食、正確的日常護(hù)理計(jì)劃不但可以減少低血糖發(fā)生，而且有利于DN的控制。以上介紹了各階段病程護(hù)理的重點(diǎn)，有助于我們?cè)谂R床工作中更加直接、及時(shí)地處理病情。如遇意外發(fā)生，可及時(shí)找到源頭，有的放矢的對(duì)癥搶救。

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