唐莉莉,趙 楊,梁 艷,丁曙晴

便秘是腦卒中常見并發(fā)癥之一,國(guó)外有調(diào)查顯示卒中患者便秘的發(fā)生率為30%～60%[1],嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,便秘對(duì)腦卒中患者的危害性在于:因便秘而用力增加腹壓,屏氣使勁排便誘發(fā)心絞痛、心肌梗死發(fā)作、腦出血、猝死等,因此,有效地防止便秘的發(fā)生,可以降低腦卒中患者的病死率。腦血管病患者急性期常發(fā)生便秘,現(xiàn)在關(guān)于中風(fēng)與便秘的文獻(xiàn)多集中在護(hù)理及中醫(yī)藥的治療效果觀察方面,腦卒中與便秘的關(guān)系缺乏系統(tǒng)研究、卒中患者便秘的發(fā)病原因和影響其發(fā)生的因素尚不明確,不利于患者康復(fù)。本文從中西醫(yī)角度對(duì)卒中后便秘機(jī)制做簡(jiǎn)單探討。

1 卒中后便秘

腦血管病可引起胃腸動(dòng)力亢進(jìn)或抑制,急性期多以亢進(jìn)為主,與高顱壓、迷走神經(jīng)興奮性增高等諸多因素有關(guān),恢復(fù)期多以抑制為主。腦血管病與特發(fā)性便秘都存在食物通過時(shí)間的減慢,前者呈彌漫性食物通過延滯,不同于特發(fā)性便秘的胃腸動(dòng)力學(xué)異常改變。高旭光[2]在研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病與胃腸動(dòng)力學(xué)異常中發(fā)現(xiàn),伴昏迷的腦血管患者45min對(duì)乙酰氨基酚濃度為(3 189±1 160)mg/mL,能自理的腦血管患者為(6 151±199)mg/mL,其他疾病引起昏迷者為(5 182±1 113)mg/mL。這些數(shù)據(jù)表明腦血管病昏迷者有明顯的胃排空延遲,由此可以推測(cè)胃排空的速度與昏迷狀態(tài)有關(guān)。

陳潮欽等[3]在腹部體檢聽診中常發(fā)現(xiàn),中風(fēng)后便秘患者腸鳴音普遍減弱,治療通便后腸鳴音絕大多數(shù)恢復(fù)正常,這些臨床現(xiàn)象結(jié)合治療前后體表胃腸電圖指標(biāo)變化證明,腦中風(fēng)患者病后存在胃腸動(dòng)力障礙,而且體表胃腸電圖能反映胃腸動(dòng)力紊亂狀態(tài),其指標(biāo)變化與胃腸動(dòng)力障礙基本一致。

2 中風(fēng)與便秘

中風(fēng)屬《內(nèi)經(jīng)》中“大厥”“薄厥”“煎厥”“偏枯”范疇,皆陽(yáng)氣亢逆所致。劉河間發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》理論,認(rèn)為中風(fēng)是由于“心火暴甚”。關(guān)于治療,《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病》篇中“風(fēng)引湯,除熱癱癇?！憋L(fēng)引湯組成中是以大黃為主藥。癱癇既然以熱明,則因熱之機(jī)昭然,通腹瀉熱正其治也。《中藏經(jīng)》云:“人病中風(fēng)偏枯,在中則瀉之……瀉,謂通其塞也。”金元時(shí)代,張從正明確提出中腑用三化湯(積實(shí)、厚樸、羌活)通下論治。其所創(chuàng)的三化湯為治中風(fēng)腑實(shí)便秘的代表方。清?沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“中臟者病在里……二便閉…… 邪之中較深,治宜下之,宜三化湯……中腑者病在表……二便不秘,邪之中猶淺?！泵鞔_以便秘與否來(lái)判斷中風(fēng)病勢(shì)的深淺。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中談及中風(fēng)時(shí)亦云“其人之血隨氣而行,氣上升不已,血隨之上升不已……是以治此證者以通大便為要?jiǎng)?wù)”,并提出“初服建瓴一兩劑時(shí),可酌加大黃數(shù)錢”。以上說(shuō)明,歷代醫(yī)家已逐步認(rèn)識(shí)到用通腑法治療中風(fēng)是行之有效的。

2.1 病因 中風(fēng)之發(fā)生主要在于患者平素氣血虧虛,與心、肝、腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。便秘發(fā)生的原因有素體陽(yáng)盛,腸胃積熱,情志失和,氣機(jī)郁滯;氣血不足,下元虧損;陽(yáng)虛體弱,陰寒內(nèi)生。由此可見中風(fēng)的氣血虧虛、情志過激、勞倦內(nèi)傷、痰熱內(nèi)盛等因素同樣可導(dǎo)致便秘的發(fā)生,二者有相似病因之處。

2.2 病機(jī) 從發(fā)病病機(jī)來(lái)看,中風(fēng)急性期多為陽(yáng)火亢盛,火熱內(nèi)熾既可煉液為痰,助陽(yáng)化風(fēng),又可消爍津液,致使胃腸燥結(jié),腑氣不通。便秘是中風(fēng)患者常見癥狀之一,因腑氣不通,濁邪上擾心神致意識(shí)障礙,使病情加重。

2.3 治療 臨床上通腑泄熱,可使腑氣通暢,氣血得以敷布通痹達(dá)絡(luò),促進(jìn)偏癱癥狀及時(shí)康復(fù),又可克服氣血逆亂以防內(nèi)閉,通腑瀉下使大便通暢可以通過以下幾方面作用達(dá)到“以下清上”目的。急性期便秘:腦中風(fēng)急性期便秘的發(fā)生。多見于痰熱風(fēng)火內(nèi)閉心竅或肝陽(yáng)風(fēng)動(dòng),痰火瘀阻型患者,這類患者大便秘結(jié)癥狀不解決,痰熱不易清除,邪熱就不得下泄,致使痰熱加甚,濁氣上熏,從而加重患者氣血逆亂,氣機(jī)升降失常,導(dǎo)致心神受蒙或風(fēng)火內(nèi)閉,發(fā)生危候?；謴?fù)期便秘:腦中風(fēng)恢復(fù)期便秘,常由病重病久,腸胃功能薄弱而致,尤其便秘病程較長(zhǎng)者,一般不易很快恢復(fù),不能單純用藥物治療,應(yīng)當(dāng)采用綜合措施。

3 卒中便秘流行病學(xué)研究

3.1 發(fā)病時(shí)間 腦卒中患者第1周便秘發(fā)生率50.88%,顯著高于正常老年人(便秘發(fā)生率24%)[4],而第2周便秘發(fā)生率無(wú)明顯差異。隨著病情的改善,一般情況好轉(zhuǎn)及通便藥物的應(yīng)用,第2周便秘發(fā)生率有所下降。提示中風(fēng)導(dǎo)致的便秘可能是短暫性的,卒中相關(guān)因素不長(zhǎng)期影響腸道功能[5]。張思超[6]研究發(fā)現(xiàn)卒中患者便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)以10 d內(nèi)為最高,以后呈下降趨勢(shì),提示對(duì)卒中的患者,要重視便秘的預(yù)防,把發(fā)病后 6 d～12 d作為預(yù)防便秘的關(guān)鍵時(shí)期。

3.2 年齡 卒中患者多為老年人,研究顯示[7]老年便秘患者存在肛門直腸協(xié)調(diào)性舒縮功能紊亂,肛管內(nèi)括約肌的松弛不良和矛盾收縮是引起便秘的原因之一。

3.3 精神心理 鄧國(guó)華[8]在腦卒中便秘的相關(guān)因素分析和預(yù)測(cè)中發(fā)現(xiàn):功能性便秘患者存在直腸肛門運(yùn)動(dòng)功能障礙,其研究表明與心理因素有關(guān)。卒中患者具有明顯的抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、偏執(zhí)等癥狀。消化道運(yùn)動(dòng)受自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,心理障礙尤其焦慮可增加盆底肌群的緊張度,從而引起排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致便秘。

3.4 性別 卒中便秘患者女性較多,發(fā)病后常采取消極應(yīng)對(duì)方式,精神緊張焦慮,易導(dǎo)致便秘,心理因素評(píng)價(jià)及心率變異性(HRV),研究表明便秘組中反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總體程度的低頻(LF)和平均正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN),反映迷走神經(jīng)張力的高頻(HF)和正常相鄰R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(rMSSD)均較非便秘組明顯下降,且與焦慮自評(píng)量表(SAS)標(biāo)準(zhǔn)分呈顯著負(fù)相關(guān)性[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[9],小鼠于應(yīng)激狀態(tài)下由中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放促腎上腺激素釋放因子(CRF),作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),從而影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。

3.5 病變部位 茅新蕾等[10]在研究中發(fā)現(xiàn),基底節(jié)區(qū)腦中風(fēng)并發(fā)便秘的幾率較高,認(rèn)為有以下幾種可能:病變直接影響交感與副交感神經(jīng)中樞,損害腸道肌肉的協(xié)調(diào)蠕動(dòng)而造成便秘;病變直接侵犯丘腦下部,造成自主神經(jīng)功能失調(diào);胃腸激素異常造成或參與了便秘的發(fā)生;意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等綜合因素。

各腦葉、丘腦、腦干梗死后便秘的幾率也較大。近年運(yùn)用M RI初步研究發(fā)現(xiàn),IBS腦激活區(qū)域存在異常。腦區(qū)定位一般多集中在邊緣系統(tǒng)及其相關(guān)皮質(zhì)[11,12]。王金貴等[13]探討摩腹法對(duì)便秘型腸易激綜合征兔模型不同腦區(qū)激活的功能磁共振(fMRI)特征,他們發(fā)現(xiàn)便秘型IBS白兔病理模型存在異常腦激活范圍,腦干和小腦區(qū)參與了IBS內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)與調(diào)控。

3.6 藥物 腦卒中應(yīng)用抗抑郁藥物,大多數(shù)抗精神病藥物都具有抗膽堿能作用,并由此使腸蠕動(dòng)減弱而造成藥源性便秘,再者其過度鎮(zhèn)靜作用,均可減緩腸蠕動(dòng),導(dǎo)致糞便在腸腔內(nèi)滯留發(fā)生便秘。此外卒中患者多血壓偏高,臨床上多使用Ca2+拮抗劑(常見于苯烷胺類鈣拮抗劑如維拉帕米、甲氧維拉帕米,亦可見于硫氮艸卓酮,便秘發(fā)生程度與所用劑量成正相關(guān),劑量越大,發(fā)生程度亦重)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,大面積腦梗死患者治療上多脫水降顱壓治療、利尿藥皆會(huì)引起便秘。

3.7 一氧化氮和內(nèi)皮素 腦缺氧時(shí),腦內(nèi)血管內(nèi)皮素(ET)-1合成和釋放加速,可直接作用于血管使血管收縮,誘發(fā)卒中的發(fā)生,ET-1是參與腦卒中發(fā)病中的重要因素。目前研究發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENC)異常與結(jié)腸動(dòng)力障礙有關(guān),是通過分泌多種興奮性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)控制結(jié)腸的收縮運(yùn)動(dòng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),包括一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)、神經(jīng)肽(NPY),有研究表明[14],NO是影響腸動(dòng)力的一種主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。NO易于彌散通過血腦屏障,但過量的NO具有明顯的毒性作用[15,16],可引起神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷[17]。

房江山[18]研究結(jié)果表明,在梗死后第 1天、第4天、第10天的血漿便秘的患者體內(nèi)的ET-1和NO均明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明便秘可導(dǎo)致腦梗死患者ET-1和NO升高,從而加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)元的損害作用。陳紅霞等[19]在研究中將腦出血患者分為兩組:卒中后便秘和不便秘,出血后第1天、第4天NO均明顯增高,尤以第1天最高,提示便秘可能導(dǎo)致急性出血性中風(fēng)的NO含量升高,而高濃度NO可致血腦屏障通透性增加,促使腦水腫的發(fā)生、神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷。

內(nèi)皮素主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞,是目前所知作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),可導(dǎo)致腦血管痙攣,參與腦缺血、腦水腫的發(fā)生發(fā)展。內(nèi)皮素參與腦血管的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等過程[20]。研究結(jié)果證明了腦出血急性期ET濃度明顯升高,提示便秘可能導(dǎo)致急性腦出血患者的ET含量升高,使腦血管收縮增強(qiáng),減少腦組織血流量,加重缺血及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)元的損害[21]。

3.8 神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重 便秘主要與發(fā)病1周時(shí)的Barthal指數(shù)有關(guān),與Robain[21]的研究結(jié)果一致,研究表明發(fā)病1周時(shí)的日常生活能力狀況較低的患者較易發(fā)生便秘。

4 小 結(jié)

中風(fēng)后中樞神經(jīng)受到損傷,自主神經(jīng)功能減退,可致腸蠕動(dòng)減慢、直腸括約肌功能減退從而表現(xiàn)為便秘不通。有害物質(zhì)氨類、吲哚、內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán),刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生異常興奮,腸內(nèi)毒素吸收入血而進(jìn)一步加劇腦血液循環(huán)障礙。便秘的發(fā)生率較高,老年人可高達(dá)15%～30%。中風(fēng)后因結(jié)腸運(yùn)動(dòng)、排便反射受影響,加上臥床少動(dòng),液體量不足,進(jìn)食少、精細(xì)少渣,缺乏食物纖維而導(dǎo)致便秘。發(fā)生腦血管疾病時(shí),皮質(zhì)功能受到不同程度的抑制,使神經(jīng)沖動(dòng)及傳導(dǎo)發(fā)生障礙,以致不能有效、規(guī)律地引起排便反射,自主神經(jīng)功能紊亂,消化道平滑肌的緊張性和自動(dòng)節(jié)律性受到破壞;患者病后進(jìn)食減少,胃內(nèi)空虛,腸腔壓力減低,5-羥色胺的釋放相應(yīng)減少,由于患者高齡體弱,長(zhǎng)期臥床,腹肌及腸肌松弛無(wú)力,胃腸消化機(jī)能低下。使胃腸蠕動(dòng)波較弱,造成水分在腸內(nèi)吸收過多,糞便干燥。便秘除對(duì)患者肛門、直腸及毗鄰臟器有一定影響外,對(duì)于全身疾病,特別是對(duì)中風(fēng)的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸具有較大的影響,已引起人們的普遍注意。患心腦疾患的老年人,有10%左右致殘的誘因?yàn)楸忝?。中風(fēng)病并發(fā)大便秘結(jié)時(shí),排便用力過度可以增高顱內(nèi)壓,導(dǎo)致中風(fēng)病的加重。

本著治未病的思想,及早判斷卒中患者是否發(fā)生便秘,對(duì)高危人群提前干預(yù),臨床上報(bào)道的治療方法主要以藥物治療為主,輔以配合物理治療。中藥治療以通腑法為首法:機(jī)制與以下幾個(gè)方面有關(guān):①升高血漿中超氧化物歧化酶(SOD)水平,降低丙二醛(MDA)水平;②有抗脂質(zhì)氧化作用,可減輕腦組織細(xì)胞的損傷;③降低缺血再灌注腦組織中鈣離子的含量,減輕Ca2+的細(xì)胞毒作用,升高血漿中NO水平,抑制血小板黏附聚集、舒張血管增加缺血區(qū)腦血流量;④能降低血漿中過高的ET水平,減輕其收縮血管、加重腦缺血等方面對(duì)腦組織細(xì)胞的損害,大量的臨床實(shí)踐證明通腑化痰療法確能防止病情發(fā)展、減輕腦功能損。西藥治療如:質(zhì)子泵抑制劑[22](蘭索拉唑、西沙比利),胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑[23](紅霉素)等。亦可通過食療諸如飲用鮮梨汁[24];也有報(bào)道用改良式開塞露深部灌腸法[25]治療卒中便秘;物理治療如:中頻電[26],并結(jié)合針灸、生物反饋治療(利用生物反饋儀進(jìn)行物理治療及對(duì)因盆底肌肉松弛引起的便秘進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,最終提高直腸順應(yīng)性、敏感性,啟發(fā)排便),都有較好的療效。

合理的排便、飲食和生活習(xí)慣是腦卒中便秘患者最應(yīng)注意的問題。養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣,這樣有利于正常排便反射的重建,飲食應(yīng)增加含纖維素豐富的粗質(zhì)食物,保持規(guī)律的生活,充足的睡眠和開朗的心情,利于排便的通暢,減輕腦卒中患者的痛苦,促進(jìn)康復(fù)。

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