王 萍

缺血性中風(fēng)是臨床上的常見病、多發(fā)病,多由憂思惱怒,飲食不節(jié),恣酒縱欲等因,以致陰陽失調(diào),臟腑氣偏、氣血錯(cuò)亂所致。臨床表現(xiàn)以猝然昏仆,口眼歪斜,半身不遂,言語不利為主。而偏癱、失語等后遺癥給患者造成了巨大的痛苦,同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。針灸治療中風(fēng)效果良好,而其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是選經(jīng)用穴。如何科學(xué)地用穴以提高針灸治療中風(fēng)的療效,減少中風(fēng)后遺癥,提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。筆者根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)和自己近幾年來的臨床體會(huì),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,提出偏癱應(yīng)掌握時(shí)機(jī)、分期施治、正確鍛煉。

1 治療時(shí)機(jī)

腦血栓形成最常見的原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化,臨床上以動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死多見。在腦血栓形成發(fā)病后第1周內(nèi),壞死灶中央的腦神經(jīng)細(xì)胞即已經(jīng)死亡,為不可逆性的損害,但在壞死神經(jīng)細(xì)胞與周圍完全正常的腦組織之間有一個(gè)范圍大小不等的環(huán)形“半暗帶”。在“半暗帶”內(nèi)有大量受到損害程度較輕、并未死亡的腦神經(jīng)細(xì)胞,這些細(xì)胞腫脹,代謝紊亂,功能暫時(shí)喪失。如臨床治療不及時(shí),治療不當(dāng),可使“半暗帶”內(nèi)大量受到損害的腦神經(jīng)細(xì)胞死亡,壞死灶擴(kuò)大,使病情惡化。在腦血栓形成的第1周內(nèi),壞死灶中央可產(chǎn)生大量的有害物質(zhì),同時(shí)“半暗帶”內(nèi)卻有不同程度的腦水腫。

腦栓塞是指來自身體其他部位的異物,進(jìn)入血液循環(huán),隨血流運(yùn)行,并堵塞腦動(dòng)脈,導(dǎo)致其供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧引起腦梗死。又分為心源性及非心源性腦栓塞。腦栓塞發(fā)病急驟,多無前驅(qū)癥狀即發(fā)生偏癱。腦栓塞是栓子進(jìn)入腦循環(huán),栓塞在腦動(dòng)脈血管內(nèi),使被栓塞的血管所供應(yīng)的區(qū)域發(fā)生腦梗死,梗死區(qū)的病理改變與腦血栓形成基本相同。

對(duì)于腦血栓形成與腦栓塞而致的中風(fēng)患者應(yīng)及時(shí)盡早進(jìn)行針灸治療,在發(fā)病的第1周內(nèi)進(jìn)行針灸治療較好。針灸早期介入治療可減輕“半暗帶”內(nèi)腦神經(jīng)細(xì)胞的病理損害,可減輕病殘程度,抗腦水腫治療一般西醫(yī)在發(fā)病3 h～6 h開始,連續(xù)治療 5 d～7 d。針灸治療應(yīng)同期進(jìn)行。有許多研究支持針灸早期介入中風(fēng)治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示頭穴透刺配合溶栓可使大鼠腦血流量、腦能量代謝、腦水腫都得到明顯改善,特別是再灌注60 min和120 min時(shí),減緩了由再灌注時(shí)間的延長(zhǎng)而引起的遲發(fā)性低灌注[1];眼針療法能明顯改善急性腦缺血家兔腦缺血再灌注[2]。孟慶剛等[3]研究表明頭穴透刺有助于溶栓,尤其是12 h內(nèi)的早期溶栓。我科收治的患者主要為內(nèi)科病房會(huì)診的中風(fēng)患者,最早的是病后3 d開始介入針灸,后期恢復(fù)明顯優(yōu)于介入時(shí)間較晚的。

2 治療分期選穴

2.1 急性期 只要有針對(duì)性地辨證施針,掌握好方向、角度及補(bǔ)瀉手法效果甚佳,能盡快使患者康復(fù)。對(duì)于缺血性中風(fēng)患者只要血壓平穩(wěn)在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下者多用百會(huì),以智三針、顳三針、眼針(以上焦區(qū)和下焦區(qū)為主穴,根據(jù)辨證分型配用肝、腎、心、脾、胃區(qū))[4]、石學(xué)敏“醒腦開竅法”[5]為主(主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。輔穴:極泉、委中、尺澤),可加頭針的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū),針刺供血穴(風(fēng)池下1寸)、太沖、涌泉、十二井穴點(diǎn)刺出血,其中中沖放血直到?jīng)]有紫黑血為止,防止誘發(fā)房顫或出現(xiàn)脫證可針中脘配關(guān)元取腹針之意、補(bǔ)內(nèi)關(guān)及三陰交。

兼癥治療包括,語言不利:患者表現(xiàn)為失語或語言謇澀。可針舌三針,上廉泉、風(fēng)池、雙增音,啞門、通里、照海;頭針語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū);金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血,出血1 mL～ 2 mL;口角歪斜:予面三針及遠(yuǎn)取合谷、風(fēng)池及頭針的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)的下部;患肢腫脹:可取八邪、八風(fēng),痰盛者可取豐隆;吞咽困難:頸夾脊、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨穴、廉泉穴、頭針的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)的下部;癲癇:針大陵、鳩尾。急性發(fā)作:百會(huì)、水溝、涌泉、內(nèi)關(guān)。間歇期:四神聰、印堂、間使、后溪、三陰交;尿潴留:針足運(yùn)感區(qū)、中極、三陰交、曲骨、關(guān)元,局部施灸、按摩或熱敷;二便失禁:水溝穴強(qiáng)刺激,取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交“醒腦開竅”,局部針灸中極、關(guān)元、氣海穴;便秘:針外水道、外歸來、豐隆;共濟(jì)失調(diào):針風(fēng)府、啞門、頸椎夾脊穴;復(fù)視:針天柱、晴明、球后;肩周炎:針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞,痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐;血管性癡呆:針百會(huì)、四神聰(或四神針)、四白、太沖;睡眠倒錯(cuò):針上星、神門;手指握固加合谷;好動(dòng)難靜:開四關(guān)(雙合谷太沖)、內(nèi)關(guān)、勞宮、涌泉;喜靜少動(dòng):針足三里、人中、三陰交、神門。

2.2 恢復(fù)期 以經(jīng)絡(luò)不通為主,體征以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變?yōu)橹?類似于中醫(yī)的“痿證”),針灸治療肢體功能障礙以陽明經(jīng)為主的治法更適用于軟癱期,取“治痿獨(dú)取陽明”之意,對(duì)出現(xiàn)痙攣的者并不適用,可輔以太陽、少陽經(jīng)穴。也可以陽經(jīng)為主,輔以陰經(jīng)腧穴,特別對(duì)于肢節(jié)拘攣的患者,如上臂內(nèi)收,握拳五指不易伸直,下肢內(nèi)收,走路呈跛狀弧形前進(jìn)的患者,更有必要。痙攣性癱瘓者因邪氣痹阻,陰陽經(jīng)絡(luò)功能協(xié)調(diào)失常。故以調(diào)和陰陽法治之,取穴陰經(jīng)為主,配陽經(jīng)穴,采用陰經(jīng)透刺方法,補(bǔ)虛瀉實(shí),益氣養(yǎng)血,平肝潛陽,熄風(fēng)豁痰,祛瘀通絡(luò),使陰陽互濟(jì),氣血調(diào)和,達(dá)到陰平陽秘的目的,故能解除患者痙攣,恢復(fù)癱瘓肢體功能。極泉透肩髃、尺澤透小海、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、血海透梁丘、陰陵泉透陽陵泉、三陰交透絕谷。如治療1個(gè)月后,效果不明顯時(shí),可以先針健側(cè),用瀉法,后針患側(cè)(癱瘓),用補(bǔ)法,目的是通過健側(cè)的針刺,來激發(fā)癱瘓側(cè)的功能恢復(fù)。筆者通過臨床驗(yàn)證健側(cè)與患側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行或交替進(jìn)行療效優(yōu)于只取患側(cè)或健側(cè)者。在手法針刺的基礎(chǔ)上用電針治療,軟癱用疏密波,硬癱電針用連續(xù)波。

2.3 后遺癥期 以筋脈拘急為主,其體征以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷為主。治療效果欠佳。準(zhǔn)確地說,針灸可治的是中風(fēng)發(fā)病后半年內(nèi)(即從急性期到相對(duì)恢復(fù)期內(nèi))出現(xiàn)的諸癥而非后遺癥,而到后遺癥期,仍殘留的各種癥狀(特別是運(yùn)動(dòng)功能障礙)極難恢復(fù),患者已超出神經(jīng)系統(tǒng)損傷后自愈的最長(zhǎng)時(shí)間限制或因中樞受損部位太大,超出了大腦細(xì)胞功能重組所必需的最低空間限制,由于病理定式已經(jīng)形成,各種治療大都只能使患者的功能得到量的提高而很難有質(zhì)的變化,甚至只能鞏固原有的療效不再退化而已,所以保存、鞏固已取得的療效是此時(shí)的重點(diǎn),不應(yīng)該過度期待奇跡出現(xiàn),可對(duì)證處理,足外翻補(bǔ)照海、瀉申脈,足內(nèi)翻瀉照海、補(bǔ)申脈加丘墟透照海,久病體弱加五臟背俞。上肢癱用肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴;下肢癱用環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、懸鐘等穴。

3 功能鍛煉

中風(fēng)恢復(fù)期除了藥物,針灸治療外,還應(yīng)鼓勵(lì)和輔導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。要持之以恒,循序漸進(jìn),做關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng),以及上肢拉力和下肢支撐力的鍛煉,進(jìn)而練習(xí)走路,最后練習(xí)手指、腳趾的活動(dòng)。對(duì)中風(fēng)不語者,應(yīng)耐心教患者練習(xí)發(fā)音,鼓勵(lì)患者講話,逐步恢復(fù)語言功能。筆者通過臨床發(fā)現(xiàn),康復(fù)訓(xùn)練配合針灸的療效,明顯高于單純訓(xùn)練和單純針灸,使肢體的運(yùn)動(dòng)功能得到了更大程度的恢復(fù)。針灸刺激可能為促進(jìn)新的中樞-肢體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成提供了有效的手段,但這并不意味著就此已經(jīng)獲得了正常的運(yùn)動(dòng)。要想促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)通路,還有賴于正確運(yùn)動(dòng)模式的輸入。通過給予肢體反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū),并且逐漸具備發(fā)放運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)的功能從而使原來喪失運(yùn)動(dòng)功能的肢體重新獲得正常運(yùn)動(dòng)模式得到強(qiáng)化和維持。若接受了以往認(rèn)為是正確的但從目前角度看是錯(cuò)誤的訓(xùn)練與鍛煉,過度地誘發(fā)或強(qiáng)化了低級(jí)中樞的運(yùn)動(dòng)模式,形成病理定式,即以上肢屈肌、下肢伸肌為主的“偏癱步態(tài)”“誤用綜合征”等,筆者在臨床中也深切體會(huì)到,一旦形成這種步態(tài),幾無糾正的可能。筆者認(rèn)為正確的康復(fù)訓(xùn)練配合針灸可以大大提高中風(fēng)偏癱患者的生活質(zhì)量,值得重視。

4 小 結(jié)

缺血性中風(fēng)急性期進(jìn)行針灸治療應(yīng)越早越好[7]。早期介入時(shí),一定要密切觀察血壓的變化。對(duì)于恢復(fù)期及后遺癥期,不應(yīng)放棄針灸治療,仍應(yīng)積極進(jìn)行,針刺之補(bǔ)瀉要結(jié)合患者的體質(zhì)因人而異。急性期和恢復(fù)期的劃分以1個(gè)月為宜,恢復(fù)期和后遺癥期的劃分以6個(gè)月為宜。從臨床實(shí)踐來看,一般中風(fēng)后遺癥的患者,通常在病后3個(gè)月內(nèi)效果最明顯,極大多數(shù)患者下肢單獨(dú)行走約在15 d～30 d,上肢的功能恢復(fù)遠(yuǎn)比下肢慢。病程超過半年收效變慢得多,但尚有逐步恢復(fù)的可能。如病程超過1年者,想取得一點(diǎn)微小的進(jìn)步也很難,大關(guān)節(jié)比小關(guān)節(jié)的活動(dòng)快,這也成了中風(fēng)后遺癥患者恢復(fù)的規(guī)律。在治療期間,應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的功能鍛煉,促使癱瘓肢體的經(jīng)氣運(yùn)行和血液,淋巴液的循環(huán)加快,激發(fā)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)機(jī)能,防止肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等產(chǎn)生廢用性萎縮,保持關(guān)節(jié)、韌帶的正常伸展活動(dòng)。注意姿勢(shì)的正確,避免病理定式的形成。

針灸在缺血性中風(fēng)治療中因其突出的有效性占據(jù)著至關(guān)重要的位置。如何提高療效和確?？蒲械膰?yán)謹(jǐn)性是今后重點(diǎn)。目前針灸治療中風(fēng)臨床實(shí)驗(yàn)缺乏有效對(duì)照、治療方案需要細(xì)化優(yōu)選[9]、各種針法機(jī)制尚未完全明確、刺激強(qiáng)度和頻率缺乏量化指標(biāo),治療時(shí)間、治療周期缺乏規(guī)律性探索等方面,需要今后進(jìn)一步完善,最終形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療模式。

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