310013 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 李愛民

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是睡眠過程中頻繁發(fā)生的以呼吸暫停和血氧飽和度下降為特征的臨床綜合征。OSAS與高血壓密切相關(guān)，是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等的高血壓發(fā)病原因，是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致或加重心腦疾患。本文介紹合并OSAS高血壓患者血壓變化的特點(diǎn)并探討降壓藥物的治療。

1 合并OSAS高血壓患者的血壓變化特點(diǎn)

1.1 OSAS與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性 至少30%的原發(fā)性高血壓患者合并OSAS，45%～48%的OSAS患者有高血壓[1]。OSAS患者血壓增高的程度與呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)呈正相關(guān)關(guān)系。睡眠時(shí)，血壓在呼吸暫停開始階段最低，接近呼吸暫停末期時(shí)血壓升高，在呼吸暫停后血壓達(dá)到最高水平，一般比發(fā)生暫停前升高25%，瞬間血壓甚至可以達(dá)到33.3/14.7 kPa。Sharabi等[2]發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的高血壓是舒張壓高，在睡眠暫停的早期舒張壓就增高1.3 kPa。在長(zhǎng)期兒茶酚胺的作用下，血管平滑肌發(fā)生重構(gòu)和肥厚，久而久之引起持續(xù)高血壓。中老年合并OSAS高血壓患者較單純?cè)l(fā)性高血壓患者24 h平均收縮壓、舒張壓、脈壓均升高，且中重度高血壓比例增加。

1.2 血壓晝夜節(jié)律的改變規(guī)律 正常人夜間血壓較白晝降低10%～15%，稱為杓型(dippen)，這些變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)和保護(hù)心血管正常功能起著重要的作用。非杓型高血壓患者夜間血壓較白天血壓下降＜10%。OSAS患者夜間反復(fù)呼吸暫停引起間歇缺氧，使夜間交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、腎素-血管緊張素和內(nèi)皮素分泌增加，引起夜間血壓增高。因此OSAS患者非杓型高血壓比例明顯升高。Loredo等[3]證實(shí)，在未經(jīng)治療的中重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咭归g非杓型改變達(dá)84%，增加了心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2 合并OSAS高血壓的藥物治療

合并OSAS高血壓的治療應(yīng)是多方面的，包括生活方式指導(dǎo)、手術(shù)治療、經(jīng)鼻或經(jīng)口鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療、藥物治療，而藥物治療對(duì)于某些患者或病程中的某個(gè)階段是不可或缺的。藥物治療除遵循個(gè)性化、小劑量聯(lián)合用藥以減少藥物的副作用等原則外，還應(yīng)遵循時(shí)間治療學(xué)原理，根據(jù)OSAS血壓變化特點(diǎn)，對(duì)合并OSAS高血壓患者的藥物治療，我們提出以下建議。

2.1 降壓藥物的選擇 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑在夜間的降壓作用則優(yōu)于日間[4]，能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對(duì)睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用；故可作為OSAS合并高血壓的首選降壓藥。噻嗪類利尿劑是一種有效的降壓藥物，尤其對(duì)于鹽敏感型高血壓。OSAS患者中多伴有肥胖，且對(duì)鹽敏感，用噻嗪類利尿劑對(duì)治療也可取得較好的效果。噻嗪類利尿劑、ACEI和血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑均有助于非杓型血壓轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕篬4-5]。具有中樞鎮(zhèn)靜、嗜睡作用的降壓藥物如利血平、可樂定應(yīng)避免使用，以免抑制呼吸中樞。β2受體阻滯劑有減慢心率作用，可能會(huì)加重OSAS病人睡眠時(shí)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至導(dǎo)致心臟停搏，應(yīng)慎用。

2.2 給藥劑型 建議應(yīng)用長(zhǎng)效制劑緩釋，這樣可維持24 h的降壓效果，使血壓水平控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于晨間血壓增高者，還應(yīng)于晨間醒后即刻服用短效降壓制劑，盡快起效控制血壓，以降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 給藥時(shí)間 在強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)效制劑平穩(wěn)降壓的同時(shí)，應(yīng)考慮非杓型高血壓患者夜間血壓升高的特點(diǎn)，調(diào)整給藥時(shí)間，有效地控制這一時(shí)段的血壓水平。研究表明噻嗪類利尿劑、ACEI和血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑的緩釋劑型晚間給藥優(yōu)于晨間給藥，對(duì)于非杓型高血壓患者控制夜間高血壓，防止心腦血管事件的發(fā)生有益。

由于OSAS與高血壓有很高的相關(guān)性，臨床醫(yī)生在診斷、治療高血壓時(shí)應(yīng)重視OSAS的存在及對(duì)血壓的影響，選擇最佳的治療方案。

[1]黃席珍.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(4)：256-257.

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[3]Loredo JS,Ancoli-IsraelS,Dimsdale JE.Sleep quality and blood pressure dipping in obstructive sleep apnea[J].Am J Hypertens,2001,14:887-892.

[4]Morgan TO,Anderson AE.Different drug classes have variable effects depending on the time of day[J].Am J Hypertens,2002,15(suppl 1):A29.

[5]Uzu T,KimuraG.Diureticsshiftcircadian rhythmof blood pressure from non-dipper to dipper in essential hypertension[J].Circulation,1999,100:1635-1638.